مقدمه
لرز بعد از عمل برای بیمار ناخوشایند و آزاردهنده است و در بیمارانی که بیهوشی عمومی می‌شوند تا 65 درصد موارد رخ می‌دهد [2 ،1]. علل لرز شامل از دست دادن حرارت، کاهش تون سیستم سمپاتیک و آزاد شدن سیستمیک مواد تب‌زای خارجی است [3 ،1]. مکانیسم‌های گوناگونی برای بروز لرز بعد از عمل بیان شده است. لرز بعد از عمل معمولاً، ولی نه همیشه با هیپوترمی همراه است؛ بنابراین، یکی از مکانیسم‌های بروز لرز بعد از عمل مکانیسم‌های ترمورگولاتوری است [4]. هیپوترمی پیرامون جراحی با اختلال عملکرد سیستم ترمورگولاتوری به واسطه داروهای بیهوشی و تماس بیمار با محیط سرد اتاق عمل رخ می‌دهد [5]، اما امکان پیشگیری لرز بعد از عمل به دلیل گرم کردن حین عمل و یا حین و بعد از عمل وجود ندارد [6 ،5]. مکانیسم پیشنهادی دیگر بر مبنای این مشاهده استوار است که مغز و نخاع به طور هم‌زمان از بیهوشی عمومی باز نمی‌گردند، به نظر می‌رسد بازگشت سریع‌تر عملکردهای نخاعی منجر به پدیدار شدن رفلکس‌های سرکوب‌نشده‌ای می‌شود که به‌صورت فعالیت‌های کلونیک ظهور پیدا می‌کند [4].
مکانیسم‌های پیشنهادشده دیگر عبارت‌اند از: مکانیسم‌های رسپتوری شامل: الف: فعالیت رسپتورهای مخدری کاپا؛ ب: فعالیت رسپتور NMDA؛ ج: فعالیت رسپتور 5 هیدروکسی تریپتامین [4]. عواملی از قبیل: رفلکس‌های نخاعی مهارنشده، درد، کاهش فعالیت سیستم سمپاتیک، مهار غده آدرنال، آزاد شدن مدیاتورهای تب‌زا طی جراحی، کاربرد هوش‌برهای استنشاقی، محرومیت از مخدر، از دست دادن خون و مدت جراحی ممکن است در بروز لرز ترمورگولاتوری در پاسخ به هیپوترمی دخالت داشته باشند [5]. لرز بعد از بیهوشی می‌تواند عوارض قلبی عروقی، خونریزی و عفونی ایجاد کند [5]. لرز باعث افزایش مصرف اکسیژن (افزایش 100 درصد مصرف اکسیژن)، افزایش تولید CO2 و افزایش تون سمپاتیک می‌شود [4]. لرز بعد از عمل می‌تواند سبب عوارضی از قبیل: ایجاد ناراحتی در بیمار، افزایش برون‌ده قلب، افزایش فشار خون، افزایش فشار داخل چشم، افزایش فشار داخل جمجمه، افزایش تهویه دقیقه‌ای و افزایش درد محل عمل از طریق کشیدن انسزیزیون پوست شود [4]. 
برای کاهش لرز دو روش وجود دارد: دارویی و غیردارویی. روش غیردارویی شامل جلوگیری از هیپوترمی به کمک پتوهای گرم‌کننده و استنشاق اکسیژن گرم و مرطوب است. داروهای مختلف از قبیل مپریدین، کلونیدین یا کتامین برای کنترل لرز بعد از عمل به کار برده می‌شوند [5]. روش دارویی به طور عمده بر کاهش آستانه دمای لرز تأثیر دارد [1]. پتدین وریدی یکی از شایع‌ترین داروهایی است که در درمان لرز پس از بیهوشی به کار می‌رود [4]. مصرف پتدین عوارض و آثار نامطلوبی برای بیمار به همراه دارد که جلوگیری از این عوارض بلافاصله بعد از بیهوشی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. تضعیف تنفسی، ایجاد تهوع و استفراغ، خواب آلودگی و طولانی شدن زمان ریکاوری و گیجی به ویژه در بیماران مسن، احتباس ادراری، خارش و یبوست که هر یک به‌تنهایی می‌تواند باعث طولانی شدن مدت‌زمان بستری بیمار در بیمارستان و تحمیل هزینه‌های اضافی به بیمار و جامعه شود، از این عوارض هستند [4]. دگزامتازون میتواند اختلاف دمای مرکزی بدن و دمای پوست را از طریق عملکرد ضدالتهابی و مهار آزاد شدن وازو کنسترکتورها و سایتوکاینهای تب‌زا کاهش دهد [7]. تعدیل پاسخ‌های ایمنی با دگزامتازون می‌تواند موجب کاهش لرز شود [8]. کتامین از جمله داروهای بیهوشی و یک آنتاگونیست غیررقابتی درگیرشونده NMDA است و در دوزهای زیر حد بیهوشی، خاصیت فرو نشاندن درد را دارد و در چند مرحله دما را تنظیم می‌کند و از وقوع لرز جلوگیری می‌نماید. گیرنده NMDA نورون‌های نوروآدرنرژیک و سروتونینرژیک را در لوکوس سرولئوس تعدیل می‌کند [1]. بنابراین با توجه به اثرات ضد لرزی (درمان) هر سه دارو، ما بر آن شدیم تا پژوهشی با هدف مقایسه تأثیر تزریق دگزامتازون، کتامین و پتدین قبل از عمل روی پیشگیری لرز بعد از عمل انجام دهیم.
مواد و روش‌ها
پس از تصویب مطالعه حاضر در شورای پژوهشی دانشگاه و اخذ مجوزهای لازم و کسب رضایت از بیماران کاندیدای اعمال جراحی ارتوپدی، اورولوژی و جراحی عمومی مراجعه‌کننده به بیمارستان 15 خرداد و بیمارستان علامه بهلول گنابادی، 164 بیمار با کلاس ASA یک و دو در محدوده 20 تا 60 سال وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: سن بین 20 تا 60، کلاس بیهوشی 1 و 2، تمایل به شرکت در مداخله و اخذ رضایت آگاهانه، نداشتن بیماری قلبی، نداشتن بیماری ریوی، نداشتن اختلالات تیروئید، نداشتن آلرژی به داروهای مصرفی، نداشتن بیماری پارکینسون، نداشتن دیس اتونومی، نداشتن سندرم رینود، نداشتن سوء مصرف الکل، استفاده نکردن از وازودیلاتور و مبتلا نبودن به اختلالات نورولوژیک یا سایکولوژیک. معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: ترانسفوزیون طی جراحی، هایپرترمی بدخیم، افت درجه حرارت مرکزی به کمتر از 36/5 و افزایش به بیش از 38 درجه سانتی‌گراد و هرگونه شرایط بالینی که مانع ارزیابی بیمار بعد از عمل شود.
سپس بیماران به‌صورت بلوک‌بندی‌شده به چهار گروه کتامین، پتدین، دگزامتازون و دارونما تقسیم شدند. گروه اول داروی دگزامتازون را با دوز 0/15 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و به حجم 2 سی‌سی، گروه دوم داروی کتامین 0/5 میلی‌گرم بر کیلوگرم و حجم 2 سی‌سی، گروه سوم داروی پتدین را با دوز 0/5 میلی‌گرم بر کیلوگرم و حجم 2 سی‌سی و گروه چهارم نرمال سالین به حجم 2 سی‌سی بعد از القای بیهوشی و قبل از شروع عمل جراحی دریافت کردند. پس از اتمام جراحی پژوهشگر بیماران را از نظر لرز در معرض دید کنترل کرد.
برای تسهیل دوسوکور بودن مطالعه، متخصص بیهوشی که در مطالعه شرکت ندارد، داروها را تهیه و تزریق کردند. بدین‌ترتیب بیمار و شخص ارزیابی‌کننده نسبت به گروه بیمار بی‌اطلاع بودند. بعد از ورود بیمار به اتاق عمل و فراهم نمودن خط وریدی محیطی مناسب ابتدا برای بیمار cc/kg 5 سرم رینگر انفوزیون شد. مانیتورینگ‌های ضربان قلب، فشار خون غیرتهاجمی، پالس اکسیمتر و نوار قلب بیمار را قبل از بیهوشی و حین عمل جراحی و در ریکاوری مانیتور کردند. درجه حرارت اتاق عمل 1±23 به صورت مرکزی حفظ شد. القای بیهوشی با میدازولام 2 میلی‌گرم، فنتانیل mg/kg 2 و نسدونال mg/kg 5 و آتراکوریوم mg/kg 0/5 انجام شد و نگهداری بیهوشی با پروپوفول mg/kg/min 200-100 به اضافه N₂O 60 درصد +O₂ 40 درصد انجام شد. در پایان عمل بعد از ریورس شل‌کننده عضلانی با نئوستیگمین و آتروپین، وقتی بیمار تلاش تنفسی کافی و مناسب داشت و از نظر هوشیاری به حدی بود که از دستورات اطاعت می‌کرد، اکستیوب شد. درجه حرارت مرکزی بیمار از روی پرده تمپان قبل از القای بیهوشی و هر 15 تا 60 دقیقه بعد از اتمام جراحی چک و ثبت شد. تفاوت بین اولین درجه حرارت و پایین‌ترین درجه حرارت ثبت‌شده، تغییر درجه حرارت بیمار گرفته شد. در اتاق ریکاوری همه بیماران پوشیده بودند و اکسیژن را با ماسک ساده صورت دریافت می‌کردند.
درجه‌بندی (گرید) لرز بعد از عمل به این شکل بود:
گرید 0= بدون لرز؛
گرید 1= فاسیکولاسیون خفیف در صورت و گردن؛
گرید 2= فعالیت عضلانی مشاهده‌شده در یک گروه عضلات؛
گرید 3= فعالیت عضلانی مشاهده‌شده در بیش از یک گروه عضلات؛
گرید 4= فعالیت عضلانی شدید که همه بدن را درگیر می‌کرد. 
هر بیماری که اسکور لرز بعد از عمل بیش از 2 داشت با 20 میلی‌گرم پتدین درمان شد. درد بعد از عمل با معیار بینایی درد بین 0 تا 10 نمره‌دهی شد و درد مساوی یا بیشتر از 4 با مورفین 3 میلی‌گرم درمان شد. عوارض جانبی از قبیل تهوع و استفراغ، توهم، افت فشار خون، برادیکاردی یا تاکیکاردی در طی بیهوشی و برای یک ساعت در اتاق ریکاوری ثبت شد. 
تجزیه و تحلیل آماری اطلاعات جمع‌آوری‌شده با کمک نرم‌افزار Spss نسخه 22 انجام شد. برای تعیین وضعیت تبعیت داده‌ها از توزیع طبیعی از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد و مقادیر P کمتر از 0/05 معنی‌دار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
تعداد 164 بیمار مطالعه شد و هیچ بیماری از مطالعه خارج نشد. در این مطالعه بین جنس و لرز رابطه معنی‌داری وجود نداشت (P=0/463). فقط در گروه پلاسبو لرز شدید گرید 4 مشاهده شد (جدول شماره 1).


فراوانی و شدت بروز لرز در گروه دگزامتازون کمتر از گروه کنترل بود و اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه وجود داشت (P=0/009). بنابراین دگزامتازون در پیشگیری از لرز بعد از عمل مؤثر است. همچنین فراوانی و شدت بروز لرز در گروه پتدین کمتر از گروه کنترل بود و اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه وجود داشت (P=0/004)؛ بنابراین، پتدین در پیشگیری از لرز مؤثر است. از طرفی فراوانی و شدت بروز لرز در گروه کتامین کمتر از گروه کنترل بود و اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه وجود داشت (P=0/000). پس کتامین در پیشگیری از لرز مؤثر است.
فراوانی و شدت بروز لرز در گروه دگزامتازون با گروه پتدین اختلاف آماری معنی‌داری نداشت (P=0/565). همچنین فراوانی و شدت بروز لرز در گروه دگزامتازون با گروه کتامین اختلاف آماری معنی‌داری نداشت (P=0/071). مشابه دو گروه قبلی فراوانی و شدت بروز لرز در گروه پتدین با کتامین اختلاف آماری معنی‌داری نداشت (P=0/063) (جدول شماره 2).


بنابراین بین دگزامتازون، پتدین و کتامین در پیشگیری از بروز لرز اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت و هر سه دارو برای پیشگیری از بروز لرز بعد از عمل به یک میزان توصیه می‌شود.
بحث
در این مطالعه در هر سه گروه دگزامتازون، پتدین و کتامین شیوع لرز کاهش پیدا کرده بود و از شدت لرز هم کاسته شده بود.
در مطالعه اسل‌می و همکارانش درباره تأثیر اندانسترون و مپریدین (پتدین) برای پیشگیری از لرز بعد از عمل، بعد از بیهوشی عمومی که روی 90 بیمار با جراحی ژنیکولوژی انجام شد، یک گروه اندانستون 4 میلی‌گرم، گروه دوم مپریدین mg/kg 0/4 و گروه کنترل نرمال سالین را بلافاصله قبل از القای بیهوشی دریافت کردند. لرز بعد از عمل در گروه اندانسترون در 13/3 درصد و در گروه مپریدین 20 درصد مشاهده شد [9]. تأثیر پتدین در کاهش لرز با مطالعه ما هم‌خوانی دارد.
در مطالعه خسروی و همکاران درباره اثر دگزامتازون برای پیشگیری از لرز بعد از عمل که روی 200 بیمار جراحی الکتیو انجام شد، در گروه اول دگزامتازون mg/kg 0/15 و در گروه کنترل پلاسبو درست بعد از القای بیهوشی و قبل از برش پوست تزریق شد. در گروه دگزامتازون بروز لرز بعد از عمل 12 درصد و در گروه کنترل 31 درصد بود که مشخص شد دگزامتازون باعث کاهش لرز بعد از عمل می‌شود (P<0/001) [7]. در مطالعه ما هم دگزامتازون باعث کاهش شیوع و شدت لرز بعد از عمل شده و این دو مطالعه از این نظر همخوانی دارند.
در مطالعه حسن‌نسب و همکارانش درباره اثر پروفیلاکتیک دوکساپرام، کتامین و مپریدین بر لرز بعد از عمل که روی 120 بیمار 20 تا 45 ساله تحت بیهوشی عمومی انجام شد، در گروه اول مپریدین 20 میلی‌گرم، در گروه دوم کتامین mg/kg 0/25 و در گروه سوم دوکساپرام mg/kg 0.25 به‌صورت وریدی بلافاصله قبل از بستن زخم تزریق شد. در گروه مپریدین یک بیمار (2/5 درصد)، در گروه کتامین سه بیمار (7/5 درصد) و در گروه دوکساپرام چهار بیمار (10 درصد) دچار لرز بعد از عمل شدند. این مطالعه نشان داد مپریدین، کتامین و دوکساپرام به طور برابر در جلوگیری از لرز بعد از عمل مؤثرند [1]. در مطالعه ما هم کتامین باعث کاهش شیوع و شدت لرز بعد از عمل شد که با این مطالعه همخوانی دارد.
در مطالعه ایشوار بوکال و همکارانش درباره اثر پتدین بر پیشگیری از لرز بعد از عمل که روی 60 خانم 25 تا 35 ساله با جراحی لاپاروسکوپیک ژنیکولوژیک انجام شد، درگروه اول پتدین mg/kg 0/3، در گروه دوم پتدین mg/kg 0/5 و در گروه سوم نرمال سالین درست قبل از القای بیهوشی به‌صورت وریدی تزریق شد. در گروه اول شش بیمار (30 درصد)، در گروه دوم سه بیمار (15 درصد) و در گروه سوم نه بیمار (45 درصد) دچار لرز بعد از عمل شدند. این مطالعه نشان داد که دوز پایین پتدین نقش مهمی در پیشگیری از لرز بعد از عمل ندارد [10]. در مطالعه ما از پتدین با دوز mg/kg 0/5 استفاده شد که باعث کاهش بروز لرز بعد از عمل شد.
در مطالعه انتظاری اصل و همکارش درباره اثر دگزامتادون و پتدین برای پیشگیری از لرز بعد از عمل که روی 120 بیمار جراحی عمومی انجام شد، در گروه اول نرمال سالین 10 سی‌سی، در گروه دوم دگزامتازون mg/kg 0/1 با حجم 10 سی‌سی و در گروه سوم پتدین 25 میلی‌گرم و با حجم 10 سی‌سی بعد از القای بیهوشی ارائه شد. در گروه پلاسبو 19 بیمار (47/5 درصد)، در گروه دگزامتازون چهار بیمار (10 درصد) و در گروه پتدین پانزده بیمار (37/5 درصد) لرز بعد از عمل مشاهده شد. تفاوت بین گروه دگزامتازون با پلاسبو و بین گروه پتدین و پلاسبو معنی‌دار بود (0/001=P). این مطالعه نشان داد که پتدین و دگزامتازون در پیشگیری از لرز بعد از عمل مؤثر است اما اثر دگزامتازون در پیشگیری لرز بعد از عمل بهتر از پتدین است [8]. اما مطالعه ما نشان داد که پتدین با دوز mg/kg 0/5 و دگزامتازون با دوز mg/kg 0/15 به طور برابری در کاهش بروز لرز بعد از عمل مؤثرند. این به دلیل دوزی بود که ما در مطالعه استفاده کردیم.
مطالعه آیت‌اللهی وهمکارانش درباره مقایسه استفاده پروفیلاکتیک از پتدین و کتامین برای پیشگیری از لرز بعد از بیهوشی بود و روی 120 بیمار 20 تا 50 ساله که بابت جراحی اندوسکوپیک سینوس بیهوش عمومی شده بودند، انجام شد. در گروه اول مپریدین mg/kg 0/4، در گروه دوم کتامین mg/kg 0/3، در گروه سوم کتامین mg/kg 0/5 و در گروه چهارم نرمال سالین 20 دقیقه قبل از پایان جراحی به بیمار ارائه شد. در گروه اول (پتدین) هیچ بیماری لرز بعد از بیهوشی نداشت، در گروه دوم (کتامین 0/3) سه نفر، در گروه سوم (کتامین 0/5) یک نفر و درگروه پلاسبو 9 نفر لرز بعد از بیهوشی داشتند. تفاوت بین سه گروه اول با گروه نرمال سالین معنی‌دار بود اما تفاوت بین سه گروه اول معنی‌دار نبود. در گروه کتامین با دوز کمتر نسبت به گروه کتامین با دوز بالاتر میزان هالوسیناسیون کمتر بود [11]. این نتایج با مطالعه حاضر همخوانی دارد.
در مطالعه شاکیا و همکارانش درباره مقایسه اثر پروفیلاکتیک کتامین و اندانسترون بر بروز لرز بعد از بی‌حسی نخاعی که روی 120 بیمار جراحی قسمت تحتانی شکم انجام شد، گروه اول کتامین mg/kg 0/25، گروه دوم اندانسترون 4 میلی‌گرم و گروه سوم نرمال سالین را بعد از انجام بی‌حسی نخاعی دریافت کردند. در گروه نرمال سالین 17 بیمار (42/50 درصد)، در گروه اندانسترون 4 بیمار (10 درصد) و در گروه کتامین فقط یک بیمار (2/5 درصد) لرز بعد از عمل داشتند. این مطالعه نشان داد اتداتسترون و دوز پایین کتامین بدون عوارض جانبی لرز بعد از بی‌حسی نخاعی را کاهش می‌دهند [12].
در مطالعه آیت‌اللهی و همکارانش درباره کاربرد روش تحلیل دنباله‌ای مثلثی در ارزشیابی کارایی دوز کم دگزامتازون در کاهش لرز بعد از عمل که روی 140 بیمار در جراحی‌های انتخابی اورولوژی، ژنیکولوژی، ارتوپدی و جراحی عمومی انجام شد، در گروه اول برای 70 نفر دوز کم دگزامتازون mg/kg 0/15 تجویز شد و گروه دوم شامل 70 نفر دارونما دریافت کردند. از نظر بالینی مشاهده شد که استفاده از دوز کم دگزامتازون نسبت به دارونما بروز لرز بعد از عمل را به طور معناداری کاهش می‌دهد. (11/4 درصد در مقابل 28/6 درصد) [13]. نتایج این مطالعه با مطالعه ما همخوانی دارد.
در مطالعه ماهوری و همکارانش درباره تأثیر کتامین داخل وریدی با دوز پایین در پیشگیری از لرز بعد از عمل ترمیم فتق مغبنی که روی 60 بیمار با ASA I و II کاندید عمل جراحی هرنیورافی اینگوینال انجام شد، بیماران به طور تصادفی برای دریافت کتامین وریدی mg/kg 0/5 و یا هم حجم ان سالین نرمال 5 دقیقه قبل از اتمام جراحی تقسیم شدند. فراوانی بروز لرز در بیماران در بدو ورود به ریکاوری و 10 و 20 دقیقه بعد از عمل در دو گروه یکسان بود اما شدت لرز به طور معناداری در گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل کم بود (P=0/007) [14]، ولی در مطالعه ما هم فراوانی لرز و هم شدت آن با این دوز از کتامین به طور معنی‌داری کاهش پیدا می‌کرد.
در مطالعه جبل آملی و همکارش درباره بررسی مقایسه‌ای تأثیر پروفیلاکسی تزریق وریدی دگزامتازون و پتیدین بر لرز بعد از عمل سزارین سکشن الکتیو با بی‌حسی اسپاینال که روی 99 زن باردار حاملگی اول و در کلاس ASA یک و دو انجام شد، به شکل تصادفی در یکی از سه گروه 33 نفره بر اساس نوع داروی پیشگیری از لرز وارد شدند:گروه D:  0/15 میلی‌گرم بر کیلوگرم دگزامتازون + نرمال سالین تا 4 سی‌سی، گروه P: 0/5 میلی‌گرم بر کیلوگرم پتیدین + نرمال سالین تا 4 سی‌سی، گروه C (گروه کنترل): نرمال سالین تا 4 سی‌سی بعد از کلمپ بند ناف و در عرض 10 تا 15 ثانیه داروها به شکل وریدی تزریق شدند. میزان بروز و شدت لرز بعد از عمل در گروه‌های دریافت‌کننده پتیدین و دگزامتازون در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود که میانگین نمره لرز به ترتیب 0/03 – 0/15 -0/27 و اختلاف بین آن‌ها معنی‌دار بود (P=0/005) [15]. 
در مطالعه حیدری و همکاران که پتدین، کتامین و دگزامتازون را نیم ساعت قبل از پایان عمل جراحی برای پیشگیری از بروز لرز استفاده کرده بودند، تأثیر پتدین از بقیه بیشتر بود. علت اختلاف این نتایج با نتایج مطالعه ما به زمان استفاده از این داروها مربوط است. دگزامتازون دارای شروع اثر تأخیری است، به همین دلیل توصیه می‌شود در ابتدای عمل جراحی استفاده شود [16].
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد که داروهای دگزامتازون و پتدین و کتامین در پیشگیری از بروز لرز بعد از عمل مؤثرند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گناباد تایید شده است (کد: IRCT2017012432099N3). همچنین در شورای منطقه‌ای اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی گناباد ثبت شده است (کد: IR.GMU.REC.1395.35).

حامی مالی
این مقاله توسط دانشگاه علوم پزشکی گناباد حمایت مالی شده است.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از کارکنان، مسئولان و پزشکان شاغل در اتاق عمل‌های بیمارستان 15 خرداد بیدخت گناباد و علامه بهلول گنابادی که در انجام این تحقیق ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References
1.Hasannasab B, Banihashem N, Khoshbakht A. Prophylactic effects of doxapram, ketamine and meperidine in postoperative shivering. Anesthesiology and Pain Medicine. 2016; 6(1):e27515. [DOI:10.5812/aapm.27515] [PMID]
2.Elvan EG, Öç B, Uzun Ş, Karabulut E, Coşkun F, Aypar Ü. Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy. European Journal of Anaesthesiology. 2008; 25(5):357-64. [DOI:10.1017/S0265021507003110] [PMID]
3.Sessler DI. Temperature regulation and monitoring. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Miller’s Anesthesia. 7^th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2005. pp. 1533-1552.
4.Miller RD. Anesthesia book. 7^th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2015.
5.Pawar MS, Suri N, Kaul N, Lad S, Khan RM. Hydrocortisone reduces postoperative shivering following day care knee arthroscopy. Canadian Journal of Anaesthesia. 2011; 58(10):924-8. [DOI:10.1007/s12630-011-9566-7] [PMID]
6.Smith I, Newson CD, White PF. Use of forced-air warming during and after outpatient arthroscopic surgery. Anesthesia and Analgesia. 1994; 78(5):836-41. [DOI:10.1213/00000539-199405000-00003] [PMID]
7.Khosravi A, Moinvaziri MT, Esmaili MH, Farbood AR, Nik-Khoo H, Yarmohammadi H. Treatment of postoperative shivering whit dexamethasone: A prospective randomized clinical trial. Iranian Journal of Medical Sciences. 2002; 27(1):15-7. https://ijms.sums.ac.ir/article_40239.html
8.Entezari Asl M, Isazadehfar Kh. Dexamethasone for prevention of postoperative shivering: A randomized double-blind comparison with pethidine. International Journal of Preventive Medicine. 2013; 4(7):818-24. [PMID] [PMCID]
9.Entezari Asl M, Isazadefar Kh, Mohammadian A, Khoshbaten M. Ondansetron and meperidine prevent postoperative shivering after general anesthesia. Middle East Journal of Anesthesiology. 2011; 21(1):67-70. [PMID]
10.Bhukal I, Solanki SL, Kumar S, Jain A. Pre-induction low dose pethidine does not decrease incidence of postoperative shivering in laparoscopic gynecological surgeries. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2011; 27(3):349-53. [DOI:10.4103/0970-9185.83680] [PMID] [PMCID]
11.Ayatollahi V, Hajiesmaeili MR, Behdad Sh, Gholipur M, Abbasi HR. Comparison of prophylactic use of meperidine and two low doses of ketamine for prevention of post-anesthetic shivering: A randomized double-blind placebo controlled trial. Journal of Research in Medical Sciences. 2011; 16(10):1340-6. [PMID] [PMCID]
12.Shakya S, Chaturvedi A, Sah BP. Prophylactic low dose ketamine and ondansetron for prevention of shivering during spinal anaesthesia. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2010; 26(4):465-9. [PMID] [PMCID]
13.Ayatollahi M, Jafari P, khosravi A, Behbodiyan J. [A triangular test to assess the efficacy of low dose dexamethasone in postoperative shivering (Persian)]. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences. 2005; 27(3):7-11. https://mj.tbzmed.ac.ir/Article/8356
14.Mahoori AR, Valizade Hasanloei MA, Hassani E, Sadighi F. [The effect of intravenous low dose ketamine for prevention of shivering after ingouinal herniorrhaphy (Persian)]. Studies in Medical Sciences. 2013; 24(10):779-84. http://umj.umsu.ac.ir/article-1-1986-en.html
15.Jebel Ameli M, Radmanesh A. [Comparative study on the prophylactic effect of pethidine injection and dexamethasone on postoperative shivering under spinal anesthesia for caesarean section (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2014; 32(285):678-89. http://jims.mui.ac.ir/index.php/jims/article/view/2773    
16.Heidari Tabaei Zavareh SM, Morovati L, Mehrabi Koushki A. A comparative study on the prophylactic effects of ketamine, dexamethasone, and pethidine in preventing postoperative shivering. Journal of Research in Medical Sciences. 2012; 17(Spec 2):S175-81. http://jrms.mui.ac.ir/index.php/jrms/article/view/8227