دوره 25، شماره 4 - ( پائیز 1398 )
جلد 25 شماره 4 صفحات 339-324 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Einy S, Narimani M, Sadeghi Movahhed F. Comparing the Effectiveness of Mentalization-Based Therapy and Cognitive-Analytic Therapy on Ego Strength and Defense Mechanisms in People With Borderline Personality Disorder. Intern Med Today 2019; 25 (4) :324-339
URL: http://imtj.gmu.ac.ir/article-1-3183-fa.html
URL: http://imtj.gmu.ac.ir/article-1-3183-fa.html
عینی ساناز، نریمانی محمد، صادقی موحد فریبا. مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی بر قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی. طب داخلی روز. 1398; 25 (4) :324-339
ساناز عینی* 
1، محمد نریمانی2 ، فریبا صادقی موحد3
1، محمد نریمانی2 ، فریبا صادقی موحد3
1- گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی، دانشگاه محقق اردبیلی، اردبیل، ایران. ، sanaz.einy@yahoo.com
2- گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی، دانشگاه محقق اردبیلی، اردبیل، ایران.
3- گروه پوست، نورولوژی و روان‌پزشکی و رادیولوژی، دانشکده پزشکی و پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اردبیل، اردبیل، ایران.
2- گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی، دانشگاه محقق اردبیلی، اردبیل، ایران.
3- گروه پوست، نورولوژی و روان‌پزشکی و رادیولوژی، دانشکده پزشکی و پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اردبیل، اردبیل، ایران.
واژه‌های کلیدی: اختلال شخصیت مرزی، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، درمان شناختی‌تحلیلی، قدرت ایگو، مکانیسم‌های دفاعی
متن کامل [PDF 8626 kb]
(3067 دریافت)
| چکیده (HTML) (3900 مشاهده)
درمان شناختی‌تحلیلی
این مداخله بر اساس پروتکل درمانی رایلی و کیر، طی 16 جلسه 90دقیقه‌ای و به صورت هفتگی در قالب جلسات گروهی برگزار شد [20]. این درمان به یکپارچه‌سازی مفاهیم روان‌پویشی و شناخت درمانی پرداخته است. اساس درمان، تجزیه و تحلیل پیشینه بیماری، روابط متقابل بیمار در دوران رشد و بررسی پیشینه علائم و نوسانات آن است. محتوای این جلسات در جدول شماره 2 ارائه شده است. داده‌ها توسط آزمون تحلیل واریانس آمیخته و آزمون تعقیبی شفه و در نسخه 22 نرم‌افزار آماری SPSS تجزیه و تحلیل شد.
یافته‌ها
میانگین سنی در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی 53/1±91/42 سال، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی 20/1±21/44 سال و در گروه کنترل 60/1±14/45 سال بود. در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی پنج نفر متأهل، دو نفر مجرد و پنج نفر مطلقه، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی هفت نفر متأهل، دو نفر مجرد و 5 نفر متعلقه و در گروه کنترل شش نفر متأهل، یک نفر مجرد و هفت نفر مطلقه بودند. در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، هفت نفر تحصیلات دیپلم، سه نفر لیسانس و دو نفر تحصیلات بالاتر از لیسانس، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی هشت نفر تحصیلات دیپلم و شش نفر لیسانس و در گروه کنترل شش نفر تحصیلات دیپلم، هفت نفر لیسانس و یک نفر تحصیلات بالاتر از لیسانس داشتند. در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، پنج نفر بیکار، پنج نفر شغل آزاد، یک نفر کارمند و یک نفر از‌کارافتاده، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی سه نفر بیکار، پنج نفر شغل آزاد، دو نفر کارمند، یک نفر بازنشسته و سه نفر از‌کارافتاده و در گروه کنترل چهار نفر بیکار، سه نفر شغل آزاد، سه نفر کارمند، دو نفر بازنسشته و دو نفر از کار‌افتاده بودند.
.PNG)
قبل از استفاده از تحلیل واریانس آمیخته، پیش‌فرض‌های آن بررسی شد. ابتدا میانگین و انحراف معیار قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاع در جدول شماره 3 ارائه شده است. جهت بررسی نرمال‌بودن توزیع داده‌ها از آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف استفاده شد. نتایج این آزمون نشان می‌دهد توزیع نمرات متغیرهای وابسته در پیش‌آزمون‌پس‌آزمون و پیگیری نرمال است و داده‌ها توزیع نرمال دارند (05/0 همانطور که در جدول شماره 4 ملاحظه می‌شود، اثر گروه بر قدرت ایگو، دفاع‌های نوروتیک و دفاع‌های رشدنایافته معنادار است (05/0>P)؛ مقایسه میانگین‌های سه گروه نشان می‌دهد که نمره گروه‌های آزمایشی اول و دوم در مرحله پس‌آزمون و پیگیری در قدرت ایگو بیشتر و در دفاع‌های نوروتیک و رشدنایافته کمتر است و اثر گروه بر دفاع‌های رشدیافته معنادار نیست. نتایج درون‌گروهی نشان می‌دهد اثر عامل زمان بر نمرات قدرت ایگو و انواع مکانیسم‌های دفاعی معنادار است. به عبارت دیگر، میزان نمرات مکانیسم‌های دفاعی نوروتیک و رشدنایافته از پیش‌آزمون تا پیگیری کاهش یافته است و نمرات قدرت ایگو و دفاع‌های رشدیافته افزایش یافته است. همچنین اثر تعامل زمان و گروه نیز بیانگر این است که بین سه گروه (درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، درمان شناختی‌تحلیلی و کنترل) از لحاظ نمرات قدرت ایگو، مکانیسم‌های دفاعی نوروتیک و رشدنایافته تفاوت معناداری وجود دارد (001/0>P) ولی در دفاع‌های رشدیافته تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0 با هدف مشخص‌کردن ماهیت تفاوت متغیرهای وابسته در بین گروه‌ها، از آزمون مقایسه چندگانه شفه استفاده شد که نتایج آن در جدول شماره 5 ارائه شده است.
.PNG)
همانطور که نتایج جدول شماره 5 نشان می‌دهد، در پیش‌آزمون گروه‌های درمان شناختی‌تحلیلی، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و کنترل، نمرات قدرت ایگو، مکانیسم‌های دفاعی نوروتیک و رشدنایافته تفاوت معناداری ندارد. اما در پس‌آزمون و پیگیری بین گروه‌های درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و کنترل، گروه درمان شناختی‌تحلیلی و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد (05/0>P). به عبارتی این دو روش درمانی در بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اثربخش بودند. همچنین نتایج آزمون شفه نشان می‌دهد بین میانگین نمره کلی قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته در پس‌آزمون و پیگیری گروه‌های درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و گروه درمان شناختی‌تحلیلی تفاوت معناداری وجود دارد که نشان‌دهنده این است که اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو و کاهش دفاع‌های رشدنایافته بیشتر از درمان شناختی‌تحلیلی است (05/0>P)، ولی در کاهش دفاع‌های نوروتیک، از نظر اثربخشی در این دو درمان تفاوت معناداری مشاهده نشد (05/0 بحث
هدف پژوهش حاضر مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی بر بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بود. نتایج نشان داد هر دو درمان در بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرحله پس‌آزمون و پیگیری تأثیر معناداری داشته‌اند. نتایج آزمون شفه نیز نشان داد بین این دو درمان از نظر بهبود قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تفاوت معناداری وجود دارد و اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته از درمان شناختی‌تحلیلی بیشتر بود، در حالی‌که در بهبود دفاع‌های نوروتیک تفاوت معناداری بین دو گروه مداخله‌ای درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی وجود نداشت.
در زمینه نتایج به‌دست‌آمده پیرامون اینکه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو بیشتر از درمان شناختی‌تحلیلی است. این یافته می‌تواند تا حدودی در تأیید یافته‌های بایرن و اِگن باشد که در پژوهشی به بررسی اثربخشی و مکانیسم‌های تغییر سه مداخله روان‌شناختی (رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرح‌واره‌درمانی و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی) برای اختلال شخصیت مرزی پرداختند و نشان دادند افزایش مهارت‌های ذهنی‌سازی می‌تواند یک عامل اصلی در انواع درمان‌ها برای افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی باشد [12]. از طرفی بر اساس یافته‌های جی‌مینو و چیگلانا درمان شناختی‌تحلیلی توانـایی ذهنی‌سازی را بـه طـور معنـاداری افزایش نمی‌دهد [23]. بنابراین، این یافته را می‌توان چنین تبیین کرد که درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی باعث بهبود توانایی ذهنی‌سازی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود؛ سطوح بالای ذهنی‌سازی با تاب‌آوری در برابر شرایط استرس‌زا و توانایی بهره‌گیری از یک دیدگاه متفاوت در نتیجه ناملایمات، مرتبط است [14].
علاوه بر این، افرادی که ذهنی‌ساز قوی هستند ظرفیت خوبی نیز برای عضو‌گیری / رابطه نشان می‌دهند؛ به‌عبارتی آن‌ها قادرند به دیگران که مراقب و مفید هستند و می‌توانند در تنظیم مشترک مؤثر استرس و ناملایمات کمک کنند، وابسته شوند [33]. بنابراین، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی باعث می‌شود قدرت ایگو در این افراد افزایش یابد. همچنین، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی با شفاف‌سازی مشکلات، ذهنی‌سازی جزئیات مشکل، ذهنی‌سازی رابطه و فرایندهای بین‌فردی در گروه درمان باعث تسهیل اعتماد معرفتی در گروه شده که آن نیز به نوبه خود باعث تغییر در عملکرد ذهن افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود؛ این تغییر باعث بهبود عملکرد ایگوی فرد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در موقعیت‌های بین‌فردی و استرس‌زا می‌شود. در مورد اثربخشی درمان شناختی‌تحلیلی بر بهبود قدرت ایگو می‌توان چنین تبیین کرد که دفاع‌های ایگو در درمان شناختی‌تحلیلی به عنوان ویراستار پروسیجرهایی هستند که به منظور کاهش تعارض یا اضطراب به ازای کاهش تجربه خود و واقعیت در نظر گرفته می‌شوند.
درمانگر درمان شناختی‌تحلیلی با بازشناسی و تجدیدنظر، پروسیجرهای ناکارآمد و غیر‌مؤثر را اصلاح و تعدیل می‌کند و در نتیجه این درمان باعث افزایش قدرت ایگو در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود [20]. از طرفی هرچند درمان شناختی‌تحلیلی باعث بهبود قدرت ایگو در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود، ولی در مقایسه با درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی اثربخشی آن کمتر است؛ چراکه مهارت ذهنی‌سازی را افزایش نمی‌دهد. بدون ذهنی‌سازی، حس قوی از خود، تعامل اجتماعی سازنده، تقابل در روابط و احساس امنیت شخصی نمی‌تواند وجود داشته باشد [13]. به عبارتی، اختلال در ذهنی‌سازی با سردرگمی هویت مرتبط است و آن نیز به نوبه خود با مشکلات بین‌فردی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مرتبط است [13]. بنابراین مؤثربودن درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در مقایسه با درمان شناختی‌تحلیلی در قدرت ایگوی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌تواند به دلیل بهبود ظرفیت ذهنی‌سازی آن‌ها باشد.
در زمینه نتایج به‌دست‌آمده پیرامون اینکه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در کاهش دفاع‌های رشدنایافته بیشتر از درمان شناختی‌تحلیلی است، ولی در کاهش دفاع‌های نوروتیک، از نظر اثربخشی این دو درمان تفاوت معناداری مشاهده نشد. پژوهشی که به طور مستقیم با این نتایج همخوانی داشته باشد یافت نشد، اما مطالعاتی هستند که می‌توان چنین نتایجی را از آن‌ها استنتاج کرد. در مطالعه بتمن و فوناگی، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، روان‌درمانی‌ای است که در بسیاری از ویژگی‌ها با رویکردهای روان‌درمانی دیگر مشترک است اما در پرداختن به افزایش ظرفیت بیمار برای فکر‌کردن و تنظیم حالات ذهنی منحصر به فرد است [13]؛ در مطالعه جی‌مینو و چیگلانا، درمان شناختی‌تحلیلی باعـث کـاهش معنـادار مشـکلات بین‌فردی می‌شود، ولی توانـایی ذهنی‌سازی را بـه طـور معنـاداری افزایش نمی‌دهد [23].
در تبیین این یافته می‌توان چنین بیان کرد که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به‌کندی از حالت هیجانی برانگیخته (خشم، تکانشوری) به حالت عادی بازمی‌گردند، به‌سختی احساس‌های منفی خود را متمایز می‌کنند و از آن‌ها به عنوان احساسات بد استفاده می‌کنند؛ نوعی آرمان‌سازی و بی‌ارزش‌سازی [34]. به عبارتی، این عدم تعادل در ذهنی‌سازی عاطفی در مقابل شناختی است؛ در درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، درمانگر با توجه به سطح انگیختگی بیمار، براساس تکنیک توقف، بازبینی و کاوش باعث بازسازی ذهنی‌سازی شده و زمینه‌ای برای ایجاد ظرفیت ذهنی‌سازی قوی‌تر و انعطاف‌پذیر‌تر فراهم می‌آورد [14]؛ این انعطاف‌پذیری در ابعاد ذهنی‌سازی، نشان‌دهنده مؤثربودن آن در کاهش دفاع‌های رشدنایافته است. بنابراین انسجامِ خود، ناشی از درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و مانع از فرافکنی جنبه‌هایی از خود به دیگران می‌شود و در نتیجه باعث کاهش استفاده از دفاع‌های رشدنایافته می‌شود. در تبیینی دیگر نیز می‌توان چنین بیان کرد که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که در شرایط استرس‌زا به دلیل سبک‌های دلبستگی ناایمن، مهارت‌های ذهنی‌سازی خود را از دست می‌دهند، به راه‌هایی که کودکان خردسال قبل از رشد ظرفیت‌های ذهنی‌سازی خود رفتار می‌کردند، متوسل می‌شوند که درواقع حالات پیش‌ذهنی‌سازی است [13]، این حالات با به‌کارگیری دفاع‌های رشدنایافته و نوروتیک باعث کاهش سطح انگیختگی در روابط بین‌فردی می‌شود؛ بنابراین درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی از طریق سیستم‌های ارتباطی، با بهبود ظرفیت ذهنی‌سازی فرد و تعدیل حالات پیش‌ذهنی‌سازی، باعث کاهش استفاده از دفاع‌های نوروتیک و رشدنایافته در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود. در درمان شناختی‌تحلیلی، دوپاره‌سازی که یک مکانیسم دفاعی رشدنایافته محسوب می‌شود، به جای اینکه به عنوان مکانیسم دفاعی که موضوع خوب و موضوع بد را از هم جدا می‌کند، توصیف شود، از لحاظ الگوهای نقش متقابل متضاد و قطبی‌شده و همچنین از نظر حالت جداگانه خود، توصیف می‌شود [20].
دوپاره‌سازی فرایندی است که ساختار شخصیت نامنسجم را مشخص می‌کند که در آن پروسیجرهای منفرد، به‌ویژه پروسیجرهای نقش‌های متقابل اولیه به صورت یک کل سلسله‌مراتبی، یکپارچه نمی‌شوند. فرد بر اساس پروسیجرهایی که در هر شرایط خاص فعال می‌شود، یک گسستگی از خود و دنیا را تجربه می‌کند [20]. در مورد دفاع‌های نوروتیک در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تفاوت معناداری بین دو درمان مشاهده نشد؛ از آنجا که در دفاع‌های نورتیک، فرد با تحریف معنا و اثر تهدید اضطراب را مدیریت می‌کند؛ در درمان شناختی‌تحلیلی، این دفاع‌ها از طریق فرمول‌بندی مجدد، بازشناسی و تجدیدنظر می‌شوند و استفاده از آن‌ها به طور معناداری کاهش می‌یابد و در درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی نیز فرایند تبیین این مکانیسم‌ها بر اساس شفاف‌سازی و چالش انجام می‌شود. بنابراین می‌توان گفت درمان شناختی‌تحلیلی نمی‌تواند تمام دفاع‌های رشدنایافته را به طور پروسیجری بررسی کند؛ از این رو، اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بیشتر است.
نتیجه‌گیری
درمجموع می‌تـوان گفـت درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی مداخلات مناسبی برای بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی هستند و می‌توان از آن‌ها به عنـوان شـیوه‌هـای مداخله مؤثر در بیمارستان‌های روان‌پزشکی بـرای درمـان افـراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی استفاده کرد. اما درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته از درمان شناختی‌تحلیلی مــؤثرتر اســت.
پــژوهش حاضر بــا محدودیت‌هایی روبه‌رو بود؛ از جمله اینکه پژوهش روی افـراد مبـتلا به اختلال شخصیت مرزی بیمارستان روان‌پزشکی ایثار و بخش روان‌پزشکی بیمارستان فاطمی اردبیل انجام شد که تعمیم نتایج به سایر شهرستان‌هـا را بـا مشکل مواجه می‌کند. از این رو پیشنهاد می‌شود پژوهشی مشابه این پژوهش، روی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در شهرهای دیگر انجام پـذیرد و یافته‌های آن با یافته‌های پژوهش حاضر مقایسه شـود. نمونـه مـورد‌مطالعه فقط مردان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بود که به علت عدم دسترسی به زنان مبتلا به این اختلال، امکان مقایسه این گروه‌ها وجـود نداشـت. استفاده از نمونه‌گیری هدفمند که تعمیم یافته‌ها را با مشکل مواجه می‌کند؛ پیشنهاد می‌شود پژوهش دیگری در همین راستا منتها به روش نمونه‌گیری تصادفی انجام شود. محدودیت دیگر، مدت انجام پیگیری بود؛ در این پژوهش بعد از دو ماه پیگیری به عمل آمد. پیشـنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی مدت‌زمان پیگیری بیش از دو ماه در نظر گرفته شود تا بتوان به نتایج مطمئن‌تری در مورد اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی در دوره پیگیری دست یافت.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
از شرکت‌کنندگان در پژوهش رضایت‌نامه آگاهانه اخذ شد. این پژوهش دارای کد اخلاقی به شماره IR.ARUMS.REC.1396.134 از دانشگاه علوم پزشکی اردبیل است.
حامی مالی
مقاله حاضر مستخرج از رساله دکتری تخصصـی نویسـنده اول، ساناز عینی، در رشـته روان‌شناسـی در دانشگاه محقق اردبیلی و دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی اسـت.
مشارکت نویسندگان
روش‌شناس و پژوهشگر اصلی: ساناز عینی، (50 درصد)؛ نگارنده مقدمه و تحلیلگر آماری: محمد نریمانی، (30 درصد)؛ پژوهشگر کمکی و نگارنده بحث: فریبا صادقی موحد (20 درصد)..
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
متن کامل: (5366 مشاهده)
مقدمه
اختلال شخصیت مرزی یکی از شایع‌ترین اختلال‌های شخصیت در محیط‌های روان‌پزشکی است که با بدتنظیمی هیجانی، سردرگمی هویت، تکانشگری و مشکلات بین‌فردی مشخص می‌شود [1]. در تعریفی دیگر، اصطلاح شخصیت مرزی برای بیمارانی به کار می‌رود که با فقدان حس یکپارچه هویت، ایگوی ضعیف، نبود سوپرایگوی یکپارچه و متکی‌بودن به مکانیسم‌های دفاعی اولیه مانند دوپاره‌سازی، همانندسازی فرافکن و تمایل به تفکر فرایند اولیه مشخص می‌شوند [2].
روابط بین‌فردی مختل، مشکلات هویتی، مشکلات تحصیلی و شغلی و نیز درگیری قانونی از مشکلاتی است که کارکردهای روزانه مبتلایان به این اختلال را با مشکل مواجه می‌کند [2]. شیوع اختلال شخصیت مرزی، دو درصد در جمعیت کلی، 10 درصد در میان بیماران سرپایی کلینیک‌های بهداشت روانی و تقریباً 20 درصد در میان بیماران روانی بستری برآورد شده است [2]. این اختلال معمولاً با سایر اختلالات روانی ازجمله افسردگی، اختلال دوقطبی، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال خوردن، مشکلات هویتی و اختلالات مصرف مواد همبودی دارد و با سطح بالایی از رفتارهای خودآسیبی و خودکشی مرتبط است که این مسئله به هزینه‌های مستقیم و غیر‌مستقیم اقتصادی و شخصی زیادی منجر می‌شود [3].
رویکردهای متفاوت روان‌شناختی به بررسی علل اختلال شخصیت مرزی از ابتدای تولد و چگونگی تأثیرگذاری روابط والدین بر این اختلال پرداخته‌اند، ولی عمیق‌ترین آن‌ها رویکرد روان‌تحلیلی بوده است. بر اساس این رویکرد، شخصیت متشکل از سه پایگاه اید، ایگو و سوپرایگوست. از آنجایی‌که ایگو وظیفه مدیریت سیستم روانی را بر عهده دارد، تمام مشکلات روانی زمانی ظاهر می‌شوند که ایگو نتواند به مسئولیت‌هایش عمل کند. قدرت ایگو توانایی حفظ هویت خود، بدون توجه به استرس‌های روانی، رنج و تعارض بین نیازهای درونی و تقاضاهای بیرونی است [4].
پایین‌بودن قدرت ایگو باعث می‌شود افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در روابط بین‌فردی خود از یکسری مکانیسم‌های دفاعی استفاده کنند که این مکانیسم‌ها بر وابستگی بین‌فردی و گرایش به پرخاشگری مستقیم به خود تأکید دارد [5]. بین قدرت ایگو و اختلالات شخصیت خوشه B رابطه منفی معناداری وجود دارد [6]. برودی و کارسن در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند قدرت ایگو می‌تواند قدرت انعطاف‌پذیری در استفاده از مکانیسم‌های دفاعی را به ارمغان آورد، اگر یک مکانیسم دفاعی به طور غیرانعطاف‌پذیر به کار گرفته شود، موجب شکل‌گیری اختلال شخصیت مرزی می‌شود [7]. کرانکا و همکاران نیز نشان دادند روان‌درمانی گروهی فشرده کوتاه‌مدت به همراه روان‌درمانی فردی، از طریق افزایش قدرت ایگو باعث تغییرات مطلوب در عملکرد شخصیتی می‌شود [4].
همچنین مطالعات پژوهشی مؤید این نکته هستند که اختلال شخصیت مرزی با کاربرد بیشتر مکانیسم‌های دفاعی ناکارآمد و تحریف‌کننده (مثل دوپاره‌سازی)، و کاربرد کمتر دفاع‌های کارآمد از دیگر اختلال‌ها متمایز می‌شود [9 ،8]. مکانیسم‌های دفاعی، فرایندهای تنظیم‌کننده خودکاری هستند که برای کاهش ناهماهنگی شناختی و به‌حداقل‌رساندن تغییرات ناگهانی در واقعیت درونی و بیرونی از طریق تأثیرگذاری بر چگونگی ادراک حوادث تهدیدکننده، وارد عمل می‌شوند [10]. پری و همکاران در مطالعه‌ای نشان دادند اختلال شخصیت مرزی با دفاع‌های اساسی تصویر تحریف‌شده و عمدتاً دوپاره‌سازی تصویر خود و دیگران و نیز دفاع‌های سطح هیستریک ازجمله گسستگی و سرکوبی، رابطه مثبت معناداری دارد [9]. در پژوهشی دیگر نیز مشخص شد از بین مکانیسم‌های دفاعی نوروتیک، تشکل واکنشی مؤلفه علائم تجزیه‌ای و پارانوییدی وابسته به استرس و از بین مکانیسم‌های دفاعی رشدنایافته، گذار به عمل، خیال‌پردازی و پرخاشگری منفعلانه با اختلال شخصیت مرزی در ارتباط هستند [11].
بر اساس شواهد نظری در خصوص اختلال شخصیت مرزی و شیوع بالای این اختلال، با توجه به سبب‌شناسی این اختلال اقدامات درمانی متعددی استفاده شده است. در میان آن‌ها می‌توان به طرح‌واره‌درمانی، رفتاردرمانی دیالکتیکی و روان‌درمانی متمرکز بر انتقال اشاره کرد [12]. درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی نوع خاصی از روان‌درمانی روان‌پویشی است که بتمن و فوناگی برای درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی ابداع کرده‌اند. فرض اصلی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی این است که کمبود ظرفیت ذهنی‌سازی به رشد اختلال شخصیت مرزی منجر می‌شود [13]. ظرفیت ذهنی‌سازی که یک کارکرد بازتابی تلقی می‌شود، توانایی درک حالات ذهنی خود و دیگران است که از طریق روابط بین‌فردی در دوران کودکی به‌خصوص در روابط دلبستگی به دست می‌آید و زیربنای رفتارهای آشکار است. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، کمبودهایی در ظرفیت ذهنی‌سازی دارند که با سبک دلبستگی ناایمن مرتبط است [14]. کانون اصلی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، کمک به درمان‌جوست تا تجربه‌های ذهنی خود را به سطح هشیاری بیاورد و احساس منسجم و کاملی از عاملیت روانی را به دست بیاورد [15].
برونی و همکاران در پژوهش خود نشان دادند مهارت‌های ذهنی‌سازی با کیفیت مراقبت‌های والدینی یاد‌شده و آسیب‌های دوران کودکی ارتباط دارد [16]. اولیویرا و همکاران در پژوهشی نشان دادند درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در درمان نوجوانان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مؤثر است [15]. همچنین پژوهش‌ها مؤید این نکته هستند که زیاد‌بودن تجارب از تنبیه‌های دوران کودکی با کاهش توانایی ذهنی‌سازی در بزرگسالی رابطه دارد و کاهش توانایی ذهنی‌سازی، زیربنای اختلال شخصیت مرزی است [17]. درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در ترکیب با رفتاردرمانی دیالکتیکی، جنبه‌های خاصی از مهارت‌های شناختی‌اجتماعی و امنیت دلبستگی را بهبود می‌بخشد [18].
بایرن و اگن به بررسی اثربخشی و مکانیسم‌های تغییر سه مداخله روان‌شناختی (رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرح‌واره‌درمانی و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی) برای اختلال شخصیت مرزی پرداختند؛ نتایج نشان داد افزایش مهارت‌های ذهنی‌سازی می‌تواند یک عامل اصلی در انواع درمان‌ها برای افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی باشد [12].
رویکرد درمانی جدید دیگری که با نتایج نویدبخشی در درمان بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت، به‌ویژه اختلال شخصیت مرزی ظهور کرده است، درمان شناختی‌تحلیلی است. درمان شناختی‌تحلیلی درمانی فعال است که براساس فرمول‌بندی مبتنی بر ادغام عناصر مفید و مؤثر نظریه روان‌پویشی، روابط موضوعی و روان‌شناسی شناختی، به‌خصوص نظریه سازه‌های فردی کلاین استوار است و با همکاری درمانگر و بیمار، مشارکت کامل بیمار را می‌طلبد [19].
در درمان اختلال شخصیت مرزی، این درمان بر شیوه و سبک حفظ نگرش‌های منفی نسبت به خود و نگرش‌های مطیعانه نسبت به دیگران تمرکز دارد که این نگرش‌ها درنهایت به شکست فرد در ایجاد و حفظ یک ارتباط مداوم و همراه با احساس رضایت در فرد منجر می‌شود [20]. پژوهش‌ها نشان می‌دهد درمان شناختی‌تحلیلی باعث تجدیدنظر در حالت‌های مختلف خود، در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود؛ همچنین بعد از 20 جلسه درمان شناختی‌تحلیلی نشانه‌های اختلال شخصیت مرزی در بیماران کاهش می‌یابد و بیماران می‌توانند با خشم و ترسشان برای مقابله با دنیای واقعی مقابله کنند [21].
جی‌مینو و چیگلانا در پژوهشی بیان کردند درمان شناختی‌تحلیلی مانند درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، در درمان اختلال شخصیت مرزی یک رویکرد درمانی مؤثر است و نیز نشان دادند درمان شناختی‌تحلیلی و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در کاهش علائم مرزی و نیز بهبود عملکرد بین‌فردی مؤثر هستند [22]. همچنین در پژوهشی دیگر نشان دادند درمان شناختی‌تحلیلی باعث کاهش معنادار مشکلات بین‌فردی می‌شود، منتها توانایی ذهنی‌سازی را به طور معناداری افزایش نمی‌دهد [23].
درمجموع ویژگی‌های روان‌شناختی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، شیوع بالا و افزایش میزان خودکشی در این بیماران، دلایل مستدلی هستند که ضرروت رشد درمان‌های مؤثر برای این اختلال و دسترسی به گسترده به این درمان‌ها را تبیین می‌کنند. از سوی دیگر یکی از جنبه‌های مهم در درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، توجه به تجارب دوران کودکی، خصوصاً اذیت و آزار در دوران کودکی، آزارهای مداوم و شدید، غفلت، جدایی کودک از فردی که از او مراقبت می‌کند یا دوستش دارد، است. این موارد از عوامل اصلی و مؤثری هستند که در بروز و پیدایش بیماری اختلال شخصیت مرزی ایفای نقش می‌کنند [1]. بنابراین این اختلال نیازمند درمان‌هایی است که به سبک‌های دلبستگی اولیه توجه داشته باشد و نقش‌های متقابل و الگوهای ارتباطی بیمار را تحلیل کند [20 ،14]. از این رو این پژوهش با هدف مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی بر بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی انجام شد.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر، از نوع شبه‌آزمایشی به صورت پیش‌آزمون‌پس‌آزمون با گروه کنترل به همراه دوره پیگیری بود. جامعه‌آماری این پژوهش را کلیه مردان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بستری‌شده در بیمارستان روان‌پزشکی ایثار و بخش روان‌پزشکی بیمارستان فاطمی اردبیل در سال 1396 تشکیل دادند (80=N). نمونه پژوهش شامل 45 مرد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بود که به صورت نمونه‌گیری هدفمند، با توجه به پذیرش افراد برای شرکت در پژوهش، در وهله اول و داشتن ملاک‌های ورود از میان جامعه آماری انتخاب شدند. در تحقیقات آزمایشی، حداقل حجم نمونه در هر زیر‌گروه 15 نفر بود. با توجه به حجم پایین جامعه‌آماری، ملاک‌های ورود و دسترسی مشکل به افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، حداقل حجم نمونه انتخاب شد. این 45 نفر به طور تصادفی در سه گروه (دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل (از نوع صرفاً تحت توجه) گمارش شدند. طی مراحل درمان در گروه آزمایش اول (درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی) سه نفر و گروه آزمایش دوم (درمان شناختی‌تحلیلی) یک نفر قبل از خاتمه پژوهش، درمان را ترک کردند. در گروه کنترل نیز یک نفر در پیگیری شرکت نکرد. درنهایت، 40 نفر تا پایان مداخله و ارزیابی باقی ماندند. ملاک‌های ورود عبارت بودند از: داشتن ملاک‌های تشخیصی اختلال شخصیت مرزی بر اساس DSM-5 در ارزیابی توسط روان‌پزشک و در مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت DSM-5 در ارزیابی آزمونگر، به‌دست‌آوردن نمره بالاتر از (83 روش اجرای پژوهش به این ترتیب بود که بعد از هماهنگی و کسب کد اخلاق پژوهش، هماهنگی‌های لازم با ریاست بیمارستان روان‌پزشکی ایثار و همچنین مسئولین بخش روان بیمارستان فاطمی صورت گرفت. در آغاز، ارزیابی تشخیصی بر اساس DSM-5 توسط متخصصان اعصاب و روان از مراجعان به عمل آمد و سپس مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت DSM-5 انجام و آزمون میلون 3 توسط آزمونگر گرفته شد؛ به این صورت که از بین مردان ارجاع‌داده‌شده، از بین افرادی که نمره BR بالاتر از 83 را در آزمون میلون 3 گرفتند پس از انجام مصاحبه بالینی با توجه به ملاک‌های DSM-5 برای اختلالات شخصیت، 45 نفر که مایل به شرکت در پژوهش بودند، به روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب و به طور تصادفی در دو گروه آزمایش و یک کنترل گمارش شدند.
قبل از ارائه پرسش‌نامه‌ها و جمع‌آوری اطلاعات، به صورت انفرادی نمونه مدنظر با دریافت توضیحات لازم در خصوص اهداف و چگونگی پژوهش، در جریان پژوهش قرار گرفت و ارتباط لازم با او برقرار شد. پس از کسب رضایت‌نامه کتبی از بیماران برای شرکت در مداخله، پرسش‌نامه‌ها به آزمودنی‌ها ارائه شد تا آن را تکمیل کنند. در مرحله بعدی، گروه آزمایش اول درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی را به مدت 20 جلسه 75دقیقه‌ای و گروه آزمایش دوم درمان شناختی‌تحلیلی را به مدت 16 جلسه 90دقیقه‌ای دریافت کردند. گروه کنترل ملاقات‌هایی با آزمونگر داشتند، ولی درمان فعال و مشخصی روی آن‌ها اجرا نشد. پس از اتمام مداخلات، بلافاصله اقدام به جمع‌آوری داده‌های پس‌آزمون شد. درنهایت مجدداً افراد نمونه تحقیق بعد از یک دوره دوماهه به پرسش‌نامه‌ها جهت پیگیری ثبات مداخلات پاسخ دادند. در ضمن اطمینان‌دهی درباره محرمانه‌ماندن اطلاعات و آماده‌کردن افراد نمونه تحقیق از لحاظ روحی و روانی برای شرکت در پژوهش از نکات اخلاقی این پژوهش بود.
ابزارهای گردآوری اطلاعات در این پژوهش عبارت بودند از:
مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت
این ابزار یک مصاحبه تشخیصی نیمه‌ساختاریافته است که فرست و همکاران برای تشخیص اختلالات شخصیت در DSM-5 تدوین کرده‌اند. SCIP-5-PD کلیه 10 اختلال شخصیت مندرج در DSM-5 و سایر اختلالات را تحت پوشش قرار می‌دهد. یکی از ویژگی‌های SCIP-5-PD این است که پرسش‌نامه خودسنجی شخصیت را به عنوان ابزار غربالگری در خود دارد. این پرسش‌نامه دارای 106 پرسش است و در کمتر از 20 دقیقه اجرا می‌شود. میزان تحصیلات لازم برای پاسخ‌دهی به آن حداقل هشت کلاس است. آزماینده با توجه به پرسش‌هایی که بیمار به آن‌ها پاسخ مثبت می‌دهد مصاحبه را جهت می‌دهد. در مورد پایایی یا اعتبار SCID-5-PD اطلاعاتی در‌دسترس نیست؛ با این حال تعدادی از مطالعات پایایی پیشینه آن، یعنی SCID-II را بررسی کرده بودند [24]. لوبستال و همکاران ضریب کاپا SCID-II را از 69/0 برای اختلال شخصیت پارانوئید تا 95/0 برای اختلال شخصیت مرزی (با کاپای کلی 78/0) گزارش کردند [24]. شریفی و همکاران پایایی قابل قبول تشخیص‌های داده‌شده با نسخه فارسی SCID و قابلیت اجرای مطلوب آن را گزارش کرده‌اند [25].
پرسش‌نامه چند‌محوری میلون
این پرسش‌نامه را تیودور میلون، روان‌شناس بالینی و شخصیت در سال 1981 تهیه شد و شامل 175 جمله کوتاه توصیف خود با پاسخ‌های بلی و خیر است که برای بزرگسالان 18 سال به بالا استفاده می‌شود. همچنین شامل 14 الگوی بالینی شخصیت و 10 نشانگان بالینی است. اعتبار و روایی این آزمون بالاست [26]. در ایران شریفی و همکاران این پرسش‌نامه را هنجاریابی کردند که همبستگی نمرات خام اولین اجرا و بازآزمایی آن در دامنه 82/0 (اختلال هذیانی) تا 98/0 (اختلال شخصیت اسکیزوئید) گزارش شد [27]. همچنین رحمانی و همکاران اعتبار آزمون را از طریق همسانی درونی محاسبه کردند و ضریب آلفای مقیاس‌ها در دامنه 87/0 (وابستگی به الکل) تا 96/0 (اختلال استرس پس از سانحه) به دست آمد [28].
پرسش‌نامه روان‌شناختی قدرت ایگو
سیاهه روان‌شناختی قدرت ایگو را مارکستروم و همکاران در سال 1997 ساخته‌اند [29]. این پرسش‌نامه هشت نقطه قدرت ایگو را که شامل امید، خواسته، هدف، شایستگی، وفاداری، عشق، مراقبت و خرد هستند می‌سنجد و دارای 64 سؤال است. عبارات پرسش‌نامه روی یک مقیاس پنج‌درجه‌ای لیکرت به صورت کاملاً با من مطابق است، نمره پنج؛ کمی با من مطابق است، نمره چهار؛ نظری ندارم، نمره سه؛ کمی با من مطابق نیست، نمره دو و اصلاً با من مطابق نیست، نمره یک، نمره‌گذاری شده است. شیوه پاسخ‌دهی سؤالات معکوس به صورت برعکس انجام می‌شود. بالاترین نمره‌ای که فرد می‌تواند بگیرد، 300 و پایین‌ترین نمره 60 است. نمره بالا در این آزمون به معنی سطح بالای قدرت ایگو است. نمره فرد در این پرسش‌نامه از حاصل جمع نمره فرد در سؤالات به دست می‌آید. مارکستروم و همکاران، روایی صوری، محتوا و سازه این پرسش‌نامه را تأیید کردند و همچنین پایایی آن را از روش محاسبه ضریب آلفای کرونباخ، 68/0 گزارش کردند [29]. پرویز و همکاران نیز آلفای کرونباخ سیاهه را روی نمونه ایرانی 64/0 گزارش کردند [30]. در این پژوهش پایایی مقیاس به روش آلفای کرونباخ 72/0 به دست آمد.
پرسش‌نامه سبک‌های دفاعی
این پرسش‌نامه یک ابزار 40سؤالی در مقیاس 9درجه‌ای لیکرت (از کاملاً موافق تا کاملاً مخالف) است که اندروز و همکاران تدوینش کرده‌اند [31]. این ابزار 20 مکانیسم دفاعی را در سه سبک رشدنایافته، رشدیافته و نوروتیک می‌سنجد. برای هر مکانیسم دو سؤال در نظر گرفته شده که مجموع آن‌ها نمره مربوط به آن مکانیسم و مجموع نمرات مکانیسم‌های مربوط به هر سبک، نمره سبک دفاعی مدنظر را نشان می‌دهد. بدیهی است سبکی که بیشترین نمره را به خود اختصاص دهد، سبک غالب مورد‌استفاده فرد است. ضریب آلفای کرونباخ برای پرسش‌های هریک از سبک‌های دفاعی رضایت‌بخش توصیف شده است [31]. ویژگی‌های روان‌سنجی نسخه فارسی پرسش‌نامه سبک‌های دفاعی در چندین پژوهش بررسی و تأیید شده است [32]. در این پژوهش ضریب آلفای کرونباخ برای مکانیسم‌های دفاعی رشدنایافته، رشدیافته و نوروتیک به ترتیب 75/0، 53/0 و 62/0 به دست آمد.
روش‌های مداخله
درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی
این درمان بر اساس پروتکل درمانی بتمن و فوناگی است [13]. این مداخله که بخشی از آن شامل جلسات آموزشی‌روانی است، در 20 جلسه 75دقیقه‌ای، در قالب جلسات گروهی به صورت هفتگی انجام شد. MBT-I شامل 12 جلسه گروهی است که همه زمینه‌های ذهنی‌سازی، الگوهای دلبستگی، اختلال شخصیت، مدیریت هیجان و خودِ درمان را نیز دربر می‌گیرد. سپس بیماران وارد جلسات درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی گروهی می‌شوند. راهبردهای کلی این مداخله در جلسه‌ها در جدول شماره 1 ارائه شده است.
اختلال شخصیت مرزی یکی از شایع‌ترین اختلال‌های شخصیت در محیط‌های روان‌پزشکی است که با بدتنظیمی هیجانی، سردرگمی هویت، تکانشگری و مشکلات بین‌فردی مشخص می‌شود [1]. در تعریفی دیگر، اصطلاح شخصیت مرزی برای بیمارانی به کار می‌رود که با فقدان حس یکپارچه هویت، ایگوی ضعیف، نبود سوپرایگوی یکپارچه و متکی‌بودن به مکانیسم‌های دفاعی اولیه مانند دوپاره‌سازی، همانندسازی فرافکن و تمایل به تفکر فرایند اولیه مشخص می‌شوند [2].
روابط بین‌فردی مختل، مشکلات هویتی، مشکلات تحصیلی و شغلی و نیز درگیری قانونی از مشکلاتی است که کارکردهای روزانه مبتلایان به این اختلال را با مشکل مواجه می‌کند [2]. شیوع اختلال شخصیت مرزی، دو درصد در جمعیت کلی، 10 درصد در میان بیماران سرپایی کلینیک‌های بهداشت روانی و تقریباً 20 درصد در میان بیماران روانی بستری برآورد شده است [2]. این اختلال معمولاً با سایر اختلالات روانی ازجمله افسردگی، اختلال دوقطبی، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال خوردن، مشکلات هویتی و اختلالات مصرف مواد همبودی دارد و با سطح بالایی از رفتارهای خودآسیبی و خودکشی مرتبط است که این مسئله به هزینه‌های مستقیم و غیر‌مستقیم اقتصادی و شخصی زیادی منجر می‌شود [3].
رویکردهای متفاوت روان‌شناختی به بررسی علل اختلال شخصیت مرزی از ابتدای تولد و چگونگی تأثیرگذاری روابط والدین بر این اختلال پرداخته‌اند، ولی عمیق‌ترین آن‌ها رویکرد روان‌تحلیلی بوده است. بر اساس این رویکرد، شخصیت متشکل از سه پایگاه اید، ایگو و سوپرایگوست. از آنجایی‌که ایگو وظیفه مدیریت سیستم روانی را بر عهده دارد، تمام مشکلات روانی زمانی ظاهر می‌شوند که ایگو نتواند به مسئولیت‌هایش عمل کند. قدرت ایگو توانایی حفظ هویت خود، بدون توجه به استرس‌های روانی، رنج و تعارض بین نیازهای درونی و تقاضاهای بیرونی است [4].
پایین‌بودن قدرت ایگو باعث می‌شود افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در روابط بین‌فردی خود از یکسری مکانیسم‌های دفاعی استفاده کنند که این مکانیسم‌ها بر وابستگی بین‌فردی و گرایش به پرخاشگری مستقیم به خود تأکید دارد [5]. بین قدرت ایگو و اختلالات شخصیت خوشه B رابطه منفی معناداری وجود دارد [6]. برودی و کارسن در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند قدرت ایگو می‌تواند قدرت انعطاف‌پذیری در استفاده از مکانیسم‌های دفاعی را به ارمغان آورد، اگر یک مکانیسم دفاعی به طور غیرانعطاف‌پذیر به کار گرفته شود، موجب شکل‌گیری اختلال شخصیت مرزی می‌شود [7]. کرانکا و همکاران نیز نشان دادند روان‌درمانی گروهی فشرده کوتاه‌مدت به همراه روان‌درمانی فردی، از طریق افزایش قدرت ایگو باعث تغییرات مطلوب در عملکرد شخصیتی می‌شود [4].
همچنین مطالعات پژوهشی مؤید این نکته هستند که اختلال شخصیت مرزی با کاربرد بیشتر مکانیسم‌های دفاعی ناکارآمد و تحریف‌کننده (مثل دوپاره‌سازی)، و کاربرد کمتر دفاع‌های کارآمد از دیگر اختلال‌ها متمایز می‌شود [9 ،8]. مکانیسم‌های دفاعی، فرایندهای تنظیم‌کننده خودکاری هستند که برای کاهش ناهماهنگی شناختی و به‌حداقل‌رساندن تغییرات ناگهانی در واقعیت درونی و بیرونی از طریق تأثیرگذاری بر چگونگی ادراک حوادث تهدیدکننده، وارد عمل می‌شوند [10]. پری و همکاران در مطالعه‌ای نشان دادند اختلال شخصیت مرزی با دفاع‌های اساسی تصویر تحریف‌شده و عمدتاً دوپاره‌سازی تصویر خود و دیگران و نیز دفاع‌های سطح هیستریک ازجمله گسستگی و سرکوبی، رابطه مثبت معناداری دارد [9]. در پژوهشی دیگر نیز مشخص شد از بین مکانیسم‌های دفاعی نوروتیک، تشکل واکنشی مؤلفه علائم تجزیه‌ای و پارانوییدی وابسته به استرس و از بین مکانیسم‌های دفاعی رشدنایافته، گذار به عمل، خیال‌پردازی و پرخاشگری منفعلانه با اختلال شخصیت مرزی در ارتباط هستند [11].
بر اساس شواهد نظری در خصوص اختلال شخصیت مرزی و شیوع بالای این اختلال، با توجه به سبب‌شناسی این اختلال اقدامات درمانی متعددی استفاده شده است. در میان آن‌ها می‌توان به طرح‌واره‌درمانی، رفتاردرمانی دیالکتیکی و روان‌درمانی متمرکز بر انتقال اشاره کرد [12]. درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی نوع خاصی از روان‌درمانی روان‌پویشی است که بتمن و فوناگی برای درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی ابداع کرده‌اند. فرض اصلی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی این است که کمبود ظرفیت ذهنی‌سازی به رشد اختلال شخصیت مرزی منجر می‌شود [13]. ظرفیت ذهنی‌سازی که یک کارکرد بازتابی تلقی می‌شود، توانایی درک حالات ذهنی خود و دیگران است که از طریق روابط بین‌فردی در دوران کودکی به‌خصوص در روابط دلبستگی به دست می‌آید و زیربنای رفتارهای آشکار است. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، کمبودهایی در ظرفیت ذهنی‌سازی دارند که با سبک دلبستگی ناایمن مرتبط است [14]. کانون اصلی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، کمک به درمان‌جوست تا تجربه‌های ذهنی خود را به سطح هشیاری بیاورد و احساس منسجم و کاملی از عاملیت روانی را به دست بیاورد [15].
برونی و همکاران در پژوهش خود نشان دادند مهارت‌های ذهنی‌سازی با کیفیت مراقبت‌های والدینی یاد‌شده و آسیب‌های دوران کودکی ارتباط دارد [16]. اولیویرا و همکاران در پژوهشی نشان دادند درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در درمان نوجوانان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مؤثر است [15]. همچنین پژوهش‌ها مؤید این نکته هستند که زیاد‌بودن تجارب از تنبیه‌های دوران کودکی با کاهش توانایی ذهنی‌سازی در بزرگسالی رابطه دارد و کاهش توانایی ذهنی‌سازی، زیربنای اختلال شخصیت مرزی است [17]. درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در ترکیب با رفتاردرمانی دیالکتیکی، جنبه‌های خاصی از مهارت‌های شناختی‌اجتماعی و امنیت دلبستگی را بهبود می‌بخشد [18].
بایرن و اگن به بررسی اثربخشی و مکانیسم‌های تغییر سه مداخله روان‌شناختی (رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرح‌واره‌درمانی و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی) برای اختلال شخصیت مرزی پرداختند؛ نتایج نشان داد افزایش مهارت‌های ذهنی‌سازی می‌تواند یک عامل اصلی در انواع درمان‌ها برای افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی باشد [12].
رویکرد درمانی جدید دیگری که با نتایج نویدبخشی در درمان بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت، به‌ویژه اختلال شخصیت مرزی ظهور کرده است، درمان شناختی‌تحلیلی است. درمان شناختی‌تحلیلی درمانی فعال است که براساس فرمول‌بندی مبتنی بر ادغام عناصر مفید و مؤثر نظریه روان‌پویشی، روابط موضوعی و روان‌شناسی شناختی، به‌خصوص نظریه سازه‌های فردی کلاین استوار است و با همکاری درمانگر و بیمار، مشارکت کامل بیمار را می‌طلبد [19].
در درمان اختلال شخصیت مرزی، این درمان بر شیوه و سبک حفظ نگرش‌های منفی نسبت به خود و نگرش‌های مطیعانه نسبت به دیگران تمرکز دارد که این نگرش‌ها درنهایت به شکست فرد در ایجاد و حفظ یک ارتباط مداوم و همراه با احساس رضایت در فرد منجر می‌شود [20]. پژوهش‌ها نشان می‌دهد درمان شناختی‌تحلیلی باعث تجدیدنظر در حالت‌های مختلف خود، در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود؛ همچنین بعد از 20 جلسه درمان شناختی‌تحلیلی نشانه‌های اختلال شخصیت مرزی در بیماران کاهش می‌یابد و بیماران می‌توانند با خشم و ترسشان برای مقابله با دنیای واقعی مقابله کنند [21].
جی‌مینو و چیگلانا در پژوهشی بیان کردند درمان شناختی‌تحلیلی مانند درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، در درمان اختلال شخصیت مرزی یک رویکرد درمانی مؤثر است و نیز نشان دادند درمان شناختی‌تحلیلی و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در کاهش علائم مرزی و نیز بهبود عملکرد بین‌فردی مؤثر هستند [22]. همچنین در پژوهشی دیگر نشان دادند درمان شناختی‌تحلیلی باعث کاهش معنادار مشکلات بین‌فردی می‌شود، منتها توانایی ذهنی‌سازی را به طور معناداری افزایش نمی‌دهد [23].
درمجموع ویژگی‌های روان‌شناختی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، شیوع بالا و افزایش میزان خودکشی در این بیماران، دلایل مستدلی هستند که ضرروت رشد درمان‌های مؤثر برای این اختلال و دسترسی به گسترده به این درمان‌ها را تبیین می‌کنند. از سوی دیگر یکی از جنبه‌های مهم در درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، توجه به تجارب دوران کودکی، خصوصاً اذیت و آزار در دوران کودکی، آزارهای مداوم و شدید، غفلت، جدایی کودک از فردی که از او مراقبت می‌کند یا دوستش دارد، است. این موارد از عوامل اصلی و مؤثری هستند که در بروز و پیدایش بیماری اختلال شخصیت مرزی ایفای نقش می‌کنند [1]. بنابراین این اختلال نیازمند درمان‌هایی است که به سبک‌های دلبستگی اولیه توجه داشته باشد و نقش‌های متقابل و الگوهای ارتباطی بیمار را تحلیل کند [20 ،14]. از این رو این پژوهش با هدف مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی بر بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی انجام شد.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر، از نوع شبه‌آزمایشی به صورت پیش‌آزمون‌پس‌آزمون با گروه کنترل به همراه دوره پیگیری بود. جامعه‌آماری این پژوهش را کلیه مردان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بستری‌شده در بیمارستان روان‌پزشکی ایثار و بخش روان‌پزشکی بیمارستان فاطمی اردبیل در سال 1396 تشکیل دادند (80=N). نمونه پژوهش شامل 45 مرد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بود که به صورت نمونه‌گیری هدفمند، با توجه به پذیرش افراد برای شرکت در پژوهش، در وهله اول و داشتن ملاک‌های ورود از میان جامعه آماری انتخاب شدند. در تحقیقات آزمایشی، حداقل حجم نمونه در هر زیر‌گروه 15 نفر بود. با توجه به حجم پایین جامعه‌آماری، ملاک‌های ورود و دسترسی مشکل به افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، حداقل حجم نمونه انتخاب شد. این 45 نفر به طور تصادفی در سه گروه (دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل (از نوع صرفاً تحت توجه) گمارش شدند. طی مراحل درمان در گروه آزمایش اول (درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی) سه نفر و گروه آزمایش دوم (درمان شناختی‌تحلیلی) یک نفر قبل از خاتمه پژوهش، درمان را ترک کردند. در گروه کنترل نیز یک نفر در پیگیری شرکت نکرد. درنهایت، 40 نفر تا پایان مداخله و ارزیابی باقی ماندند. ملاک‌های ورود عبارت بودند از: داشتن ملاک‌های تشخیصی اختلال شخصیت مرزی بر اساس DSM-5 در ارزیابی توسط روان‌پزشک و در مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت DSM-5 در ارزیابی آزمونگر، به‌دست‌آوردن نمره بالاتر از (83
قبل از ارائه پرسش‌نامه‌ها و جمع‌آوری اطلاعات، به صورت انفرادی نمونه مدنظر با دریافت توضیحات لازم در خصوص اهداف و چگونگی پژوهش، در جریان پژوهش قرار گرفت و ارتباط لازم با او برقرار شد. پس از کسب رضایت‌نامه کتبی از بیماران برای شرکت در مداخله، پرسش‌نامه‌ها به آزمودنی‌ها ارائه شد تا آن را تکمیل کنند. در مرحله بعدی، گروه آزمایش اول درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی را به مدت 20 جلسه 75دقیقه‌ای و گروه آزمایش دوم درمان شناختی‌تحلیلی را به مدت 16 جلسه 90دقیقه‌ای دریافت کردند. گروه کنترل ملاقات‌هایی با آزمونگر داشتند، ولی درمان فعال و مشخصی روی آن‌ها اجرا نشد. پس از اتمام مداخلات، بلافاصله اقدام به جمع‌آوری داده‌های پس‌آزمون شد. درنهایت مجدداً افراد نمونه تحقیق بعد از یک دوره دوماهه به پرسش‌نامه‌ها جهت پیگیری ثبات مداخلات پاسخ دادند. در ضمن اطمینان‌دهی درباره محرمانه‌ماندن اطلاعات و آماده‌کردن افراد نمونه تحقیق از لحاظ روحی و روانی برای شرکت در پژوهش از نکات اخلاقی این پژوهش بود.
ابزارهای گردآوری اطلاعات در این پژوهش عبارت بودند از:
مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت
این ابزار یک مصاحبه تشخیصی نیمه‌ساختاریافته است که فرست و همکاران برای تشخیص اختلالات شخصیت در DSM-5 تدوین کرده‌اند. SCIP-5-PD کلیه 10 اختلال شخصیت مندرج در DSM-5 و سایر اختلالات را تحت پوشش قرار می‌دهد. یکی از ویژگی‌های SCIP-5-PD این است که پرسش‌نامه خودسنجی شخصیت را به عنوان ابزار غربالگری در خود دارد. این پرسش‌نامه دارای 106 پرسش است و در کمتر از 20 دقیقه اجرا می‌شود. میزان تحصیلات لازم برای پاسخ‌دهی به آن حداقل هشت کلاس است. آزماینده با توجه به پرسش‌هایی که بیمار به آن‌ها پاسخ مثبت می‌دهد مصاحبه را جهت می‌دهد. در مورد پایایی یا اعتبار SCID-5-PD اطلاعاتی در‌دسترس نیست؛ با این حال تعدادی از مطالعات پایایی پیشینه آن، یعنی SCID-II را بررسی کرده بودند [24]. لوبستال و همکاران ضریب کاپا SCID-II را از 69/0 برای اختلال شخصیت پارانوئید تا 95/0 برای اختلال شخصیت مرزی (با کاپای کلی 78/0) گزارش کردند [24]. شریفی و همکاران پایایی قابل قبول تشخیص‌های داده‌شده با نسخه فارسی SCID و قابلیت اجرای مطلوب آن را گزارش کرده‌اند [25].
پرسش‌نامه چند‌محوری میلون
این پرسش‌نامه را تیودور میلون، روان‌شناس بالینی و شخصیت در سال 1981 تهیه شد و شامل 175 جمله کوتاه توصیف خود با پاسخ‌های بلی و خیر است که برای بزرگسالان 18 سال به بالا استفاده می‌شود. همچنین شامل 14 الگوی بالینی شخصیت و 10 نشانگان بالینی است. اعتبار و روایی این آزمون بالاست [26]. در ایران شریفی و همکاران این پرسش‌نامه را هنجاریابی کردند که همبستگی نمرات خام اولین اجرا و بازآزمایی آن در دامنه 82/0 (اختلال هذیانی) تا 98/0 (اختلال شخصیت اسکیزوئید) گزارش شد [27]. همچنین رحمانی و همکاران اعتبار آزمون را از طریق همسانی درونی محاسبه کردند و ضریب آلفای مقیاس‌ها در دامنه 87/0 (وابستگی به الکل) تا 96/0 (اختلال استرس پس از سانحه) به دست آمد [28].
پرسش‌نامه روان‌شناختی قدرت ایگو
سیاهه روان‌شناختی قدرت ایگو را مارکستروم و همکاران در سال 1997 ساخته‌اند [29]. این پرسش‌نامه هشت نقطه قدرت ایگو را که شامل امید، خواسته، هدف، شایستگی، وفاداری، عشق، مراقبت و خرد هستند می‌سنجد و دارای 64 سؤال است. عبارات پرسش‌نامه روی یک مقیاس پنج‌درجه‌ای لیکرت به صورت کاملاً با من مطابق است، نمره پنج؛ کمی با من مطابق است، نمره چهار؛ نظری ندارم، نمره سه؛ کمی با من مطابق نیست، نمره دو و اصلاً با من مطابق نیست، نمره یک، نمره‌گذاری شده است. شیوه پاسخ‌دهی سؤالات معکوس به صورت برعکس انجام می‌شود. بالاترین نمره‌ای که فرد می‌تواند بگیرد، 300 و پایین‌ترین نمره 60 است. نمره بالا در این آزمون به معنی سطح بالای قدرت ایگو است. نمره فرد در این پرسش‌نامه از حاصل جمع نمره فرد در سؤالات به دست می‌آید. مارکستروم و همکاران، روایی صوری، محتوا و سازه این پرسش‌نامه را تأیید کردند و همچنین پایایی آن را از روش محاسبه ضریب آلفای کرونباخ، 68/0 گزارش کردند [29]. پرویز و همکاران نیز آلفای کرونباخ سیاهه را روی نمونه ایرانی 64/0 گزارش کردند [30]. در این پژوهش پایایی مقیاس به روش آلفای کرونباخ 72/0 به دست آمد.
پرسش‌نامه سبک‌های دفاعی
این پرسش‌نامه یک ابزار 40سؤالی در مقیاس 9درجه‌ای لیکرت (از کاملاً موافق تا کاملاً مخالف) است که اندروز و همکاران تدوینش کرده‌اند [31]. این ابزار 20 مکانیسم دفاعی را در سه سبک رشدنایافته، رشدیافته و نوروتیک می‌سنجد. برای هر مکانیسم دو سؤال در نظر گرفته شده که مجموع آن‌ها نمره مربوط به آن مکانیسم و مجموع نمرات مکانیسم‌های مربوط به هر سبک، نمره سبک دفاعی مدنظر را نشان می‌دهد. بدیهی است سبکی که بیشترین نمره را به خود اختصاص دهد، سبک غالب مورد‌استفاده فرد است. ضریب آلفای کرونباخ برای پرسش‌های هریک از سبک‌های دفاعی رضایت‌بخش توصیف شده است [31]. ویژگی‌های روان‌سنجی نسخه فارسی پرسش‌نامه سبک‌های دفاعی در چندین پژوهش بررسی و تأیید شده است [32]. در این پژوهش ضریب آلفای کرونباخ برای مکانیسم‌های دفاعی رشدنایافته، رشدیافته و نوروتیک به ترتیب 75/0، 53/0 و 62/0 به دست آمد.
روش‌های مداخله
درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی
این درمان بر اساس پروتکل درمانی بتمن و فوناگی است [13]. این مداخله که بخشی از آن شامل جلسات آموزشی‌روانی است، در 20 جلسه 75دقیقه‌ای، در قالب جلسات گروهی به صورت هفتگی انجام شد. MBT-I شامل 12 جلسه گروهی است که همه زمینه‌های ذهنی‌سازی، الگوهای دلبستگی، اختلال شخصیت، مدیریت هیجان و خودِ درمان را نیز دربر می‌گیرد. سپس بیماران وارد جلسات درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی گروهی می‌شوند. راهبردهای کلی این مداخله در جلسه‌ها در جدول شماره 1 ارائه شده است.
درمان شناختی‌تحلیلی
این مداخله بر اساس پروتکل درمانی رایلی و کیر، طی 16 جلسه 90دقیقه‌ای و به صورت هفتگی در قالب جلسات گروهی برگزار شد [20]. این درمان به یکپارچه‌سازی مفاهیم روان‌پویشی و شناخت درمانی پرداخته است. اساس درمان، تجزیه و تحلیل پیشینه بیماری، روابط متقابل بیمار در دوران رشد و بررسی پیشینه علائم و نوسانات آن است. محتوای این جلسات در جدول شماره 2 ارائه شده است. داده‌ها توسط آزمون تحلیل واریانس آمیخته و آزمون تعقیبی شفه و در نسخه 22 نرم‌افزار آماری SPSS تجزیه و تحلیل شد.
یافته‌ها
میانگین سنی در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی 53/1±91/42 سال، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی 20/1±21/44 سال و در گروه کنترل 60/1±14/45 سال بود. در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی پنج نفر متأهل، دو نفر مجرد و پنج نفر مطلقه، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی هفت نفر متأهل، دو نفر مجرد و 5 نفر متعلقه و در گروه کنترل شش نفر متأهل، یک نفر مجرد و هفت نفر مطلقه بودند. در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، هفت نفر تحصیلات دیپلم، سه نفر لیسانس و دو نفر تحصیلات بالاتر از لیسانس، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی هشت نفر تحصیلات دیپلم و شش نفر لیسانس و در گروه کنترل شش نفر تحصیلات دیپلم، هفت نفر لیسانس و یک نفر تحصیلات بالاتر از لیسانس داشتند. در گروه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، پنج نفر بیکار، پنج نفر شغل آزاد، یک نفر کارمند و یک نفر از‌کارافتاده، در گروه درمان شناختی‌تحلیلی سه نفر بیکار، پنج نفر شغل آزاد، دو نفر کارمند، یک نفر بازنشسته و سه نفر از‌کارافتاده و در گروه کنترل چهار نفر بیکار، سه نفر شغل آزاد، سه نفر کارمند، دو نفر بازنسشته و دو نفر از کار‌افتاده بودند.
قبل از استفاده از تحلیل واریانس آمیخته، پیش‌فرض‌های آن بررسی شد. ابتدا میانگین و انحراف معیار قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاع در جدول شماره 3 ارائه شده است. جهت بررسی نرمال‌بودن توزیع داده‌ها از آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف استفاده شد. نتایج این آزمون نشان می‌دهد توزیع نمرات متغیرهای وابسته در پیش‌آزمون‌پس‌آزمون و پیگیری نرمال است و داده‌ها توزیع نرمال دارند (05/0
همانطور که نتایج جدول شماره 5 نشان می‌دهد، در پیش‌آزمون گروه‌های درمان شناختی‌تحلیلی، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و کنترل، نمرات قدرت ایگو، مکانیسم‌های دفاعی نوروتیک و رشدنایافته تفاوت معناداری ندارد. اما در پس‌آزمون و پیگیری بین گروه‌های درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و کنترل، گروه درمان شناختی‌تحلیلی و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد (05/0>P). به عبارتی این دو روش درمانی در بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اثربخش بودند. همچنین نتایج آزمون شفه نشان می‌دهد بین میانگین نمره کلی قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته در پس‌آزمون و پیگیری گروه‌های درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و گروه درمان شناختی‌تحلیلی تفاوت معناداری وجود دارد که نشان‌دهنده این است که اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو و کاهش دفاع‌های رشدنایافته بیشتر از درمان شناختی‌تحلیلی است (05/0>P)، ولی در کاهش دفاع‌های نوروتیک، از نظر اثربخشی در این دو درمان تفاوت معناداری مشاهده نشد (05/0
هدف پژوهش حاضر مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی بر بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بود. نتایج نشان داد هر دو درمان در بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرحله پس‌آزمون و پیگیری تأثیر معناداری داشته‌اند. نتایج آزمون شفه نیز نشان داد بین این دو درمان از نظر بهبود قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تفاوت معناداری وجود دارد و اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته از درمان شناختی‌تحلیلی بیشتر بود، در حالی‌که در بهبود دفاع‌های نوروتیک تفاوت معناداری بین دو گروه مداخله‌ای درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی وجود نداشت.
در زمینه نتایج به‌دست‌آمده پیرامون اینکه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو بیشتر از درمان شناختی‌تحلیلی است. این یافته می‌تواند تا حدودی در تأیید یافته‌های بایرن و اِگن باشد که در پژوهشی به بررسی اثربخشی و مکانیسم‌های تغییر سه مداخله روان‌شناختی (رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرح‌واره‌درمانی و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی) برای اختلال شخصیت مرزی پرداختند و نشان دادند افزایش مهارت‌های ذهنی‌سازی می‌تواند یک عامل اصلی در انواع درمان‌ها برای افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی باشد [12]. از طرفی بر اساس یافته‌های جی‌مینو و چیگلانا درمان شناختی‌تحلیلی توانـایی ذهنی‌سازی را بـه طـور معنـاداری افزایش نمی‌دهد [23]. بنابراین، این یافته را می‌توان چنین تبیین کرد که درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی باعث بهبود توانایی ذهنی‌سازی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود؛ سطوح بالای ذهنی‌سازی با تاب‌آوری در برابر شرایط استرس‌زا و توانایی بهره‌گیری از یک دیدگاه متفاوت در نتیجه ناملایمات، مرتبط است [14].
علاوه بر این، افرادی که ذهنی‌ساز قوی هستند ظرفیت خوبی نیز برای عضو‌گیری / رابطه نشان می‌دهند؛ به‌عبارتی آن‌ها قادرند به دیگران که مراقب و مفید هستند و می‌توانند در تنظیم مشترک مؤثر استرس و ناملایمات کمک کنند، وابسته شوند [33]. بنابراین، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی باعث می‌شود قدرت ایگو در این افراد افزایش یابد. همچنین، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی با شفاف‌سازی مشکلات، ذهنی‌سازی جزئیات مشکل، ذهنی‌سازی رابطه و فرایندهای بین‌فردی در گروه درمان باعث تسهیل اعتماد معرفتی در گروه شده که آن نیز به نوبه خود باعث تغییر در عملکرد ذهن افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود؛ این تغییر باعث بهبود عملکرد ایگوی فرد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در موقعیت‌های بین‌فردی و استرس‌زا می‌شود. در مورد اثربخشی درمان شناختی‌تحلیلی بر بهبود قدرت ایگو می‌توان چنین تبیین کرد که دفاع‌های ایگو در درمان شناختی‌تحلیلی به عنوان ویراستار پروسیجرهایی هستند که به منظور کاهش تعارض یا اضطراب به ازای کاهش تجربه خود و واقعیت در نظر گرفته می‌شوند.
درمانگر درمان شناختی‌تحلیلی با بازشناسی و تجدیدنظر، پروسیجرهای ناکارآمد و غیر‌مؤثر را اصلاح و تعدیل می‌کند و در نتیجه این درمان باعث افزایش قدرت ایگو در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود [20]. از طرفی هرچند درمان شناختی‌تحلیلی باعث بهبود قدرت ایگو در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود، ولی در مقایسه با درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی اثربخشی آن کمتر است؛ چراکه مهارت ذهنی‌سازی را افزایش نمی‌دهد. بدون ذهنی‌سازی، حس قوی از خود، تعامل اجتماعی سازنده، تقابل در روابط و احساس امنیت شخصی نمی‌تواند وجود داشته باشد [13]. به عبارتی، اختلال در ذهنی‌سازی با سردرگمی هویت مرتبط است و آن نیز به نوبه خود با مشکلات بین‌فردی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مرتبط است [13]. بنابراین مؤثربودن درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در مقایسه با درمان شناختی‌تحلیلی در قدرت ایگوی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌تواند به دلیل بهبود ظرفیت ذهنی‌سازی آن‌ها باشد.
در زمینه نتایج به‌دست‌آمده پیرامون اینکه اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در کاهش دفاع‌های رشدنایافته بیشتر از درمان شناختی‌تحلیلی است، ولی در کاهش دفاع‌های نوروتیک، از نظر اثربخشی این دو درمان تفاوت معناداری مشاهده نشد. پژوهشی که به طور مستقیم با این نتایج همخوانی داشته باشد یافت نشد، اما مطالعاتی هستند که می‌توان چنین نتایجی را از آن‌ها استنتاج کرد. در مطالعه بتمن و فوناگی، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، روان‌درمانی‌ای است که در بسیاری از ویژگی‌ها با رویکردهای روان‌درمانی دیگر مشترک است اما در پرداختن به افزایش ظرفیت بیمار برای فکر‌کردن و تنظیم حالات ذهنی منحصر به فرد است [13]؛ در مطالعه جی‌مینو و چیگلانا، درمان شناختی‌تحلیلی باعـث کـاهش معنـادار مشـکلات بین‌فردی می‌شود، ولی توانـایی ذهنی‌سازی را بـه طـور معنـاداری افزایش نمی‌دهد [23].
در تبیین این یافته می‌توان چنین بیان کرد که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به‌کندی از حالت هیجانی برانگیخته (خشم، تکانشوری) به حالت عادی بازمی‌گردند، به‌سختی احساس‌های منفی خود را متمایز می‌کنند و از آن‌ها به عنوان احساسات بد استفاده می‌کنند؛ نوعی آرمان‌سازی و بی‌ارزش‌سازی [34]. به عبارتی، این عدم تعادل در ذهنی‌سازی عاطفی در مقابل شناختی است؛ در درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، درمانگر با توجه به سطح انگیختگی بیمار، براساس تکنیک توقف، بازبینی و کاوش باعث بازسازی ذهنی‌سازی شده و زمینه‌ای برای ایجاد ظرفیت ذهنی‌سازی قوی‌تر و انعطاف‌پذیر‌تر فراهم می‌آورد [14]؛ این انعطاف‌پذیری در ابعاد ذهنی‌سازی، نشان‌دهنده مؤثربودن آن در کاهش دفاع‌های رشدنایافته است. بنابراین انسجامِ خود، ناشی از درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و مانع از فرافکنی جنبه‌هایی از خود به دیگران می‌شود و در نتیجه باعث کاهش استفاده از دفاع‌های رشدنایافته می‌شود. در تبیینی دیگر نیز می‌توان چنین بیان کرد که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که در شرایط استرس‌زا به دلیل سبک‌های دلبستگی ناایمن، مهارت‌های ذهنی‌سازی خود را از دست می‌دهند، به راه‌هایی که کودکان خردسال قبل از رشد ظرفیت‌های ذهنی‌سازی خود رفتار می‌کردند، متوسل می‌شوند که درواقع حالات پیش‌ذهنی‌سازی است [13]، این حالات با به‌کارگیری دفاع‌های رشدنایافته و نوروتیک باعث کاهش سطح انگیختگی در روابط بین‌فردی می‌شود؛ بنابراین درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی از طریق سیستم‌های ارتباطی، با بهبود ظرفیت ذهنی‌سازی فرد و تعدیل حالات پیش‌ذهنی‌سازی، باعث کاهش استفاده از دفاع‌های نوروتیک و رشدنایافته در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌شود. در درمان شناختی‌تحلیلی، دوپاره‌سازی که یک مکانیسم دفاعی رشدنایافته محسوب می‌شود، به جای اینکه به عنوان مکانیسم دفاعی که موضوع خوب و موضوع بد را از هم جدا می‌کند، توصیف شود، از لحاظ الگوهای نقش متقابل متضاد و قطبی‌شده و همچنین از نظر حالت جداگانه خود، توصیف می‌شود [20].
دوپاره‌سازی فرایندی است که ساختار شخصیت نامنسجم را مشخص می‌کند که در آن پروسیجرهای منفرد، به‌ویژه پروسیجرهای نقش‌های متقابل اولیه به صورت یک کل سلسله‌مراتبی، یکپارچه نمی‌شوند. فرد بر اساس پروسیجرهایی که در هر شرایط خاص فعال می‌شود، یک گسستگی از خود و دنیا را تجربه می‌کند [20]. در مورد دفاع‌های نوروتیک در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تفاوت معناداری بین دو درمان مشاهده نشد؛ از آنجا که در دفاع‌های نورتیک، فرد با تحریف معنا و اثر تهدید اضطراب را مدیریت می‌کند؛ در درمان شناختی‌تحلیلی، این دفاع‌ها از طریق فرمول‌بندی مجدد، بازشناسی و تجدیدنظر می‌شوند و استفاده از آن‌ها به طور معناداری کاهش می‌یابد و در درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی نیز فرایند تبیین این مکانیسم‌ها بر اساس شفاف‌سازی و چالش انجام می‌شود. بنابراین می‌توان گفت درمان شناختی‌تحلیلی نمی‌تواند تمام دفاع‌های رشدنایافته را به طور پروسیجری بررسی کند؛ از این رو، اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بیشتر است.
نتیجه‌گیری
درمجموع می‌تـوان گفـت درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی مداخلات مناسبی برای بهبود قدرت ایگو و مکانیسم‌های دفاعی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی هستند و می‌توان از آن‌ها به عنـوان شـیوه‌هـای مداخله مؤثر در بیمارستان‌های روان‌پزشکی بـرای درمـان افـراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی استفاده کرد. اما درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در بهبود قدرت ایگو و دفاع‌های رشدنایافته از درمان شناختی‌تحلیلی مــؤثرتر اســت.
پــژوهش حاضر بــا محدودیت‌هایی روبه‌رو بود؛ از جمله اینکه پژوهش روی افـراد مبـتلا به اختلال شخصیت مرزی بیمارستان روان‌پزشکی ایثار و بخش روان‌پزشکی بیمارستان فاطمی اردبیل انجام شد که تعمیم نتایج به سایر شهرستان‌هـا را بـا مشکل مواجه می‌کند. از این رو پیشنهاد می‌شود پژوهشی مشابه این پژوهش، روی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در شهرهای دیگر انجام پـذیرد و یافته‌های آن با یافته‌های پژوهش حاضر مقایسه شـود. نمونـه مـورد‌مطالعه فقط مردان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بود که به علت عدم دسترسی به زنان مبتلا به این اختلال، امکان مقایسه این گروه‌ها وجـود نداشـت. استفاده از نمونه‌گیری هدفمند که تعمیم یافته‌ها را با مشکل مواجه می‌کند؛ پیشنهاد می‌شود پژوهش دیگری در همین راستا منتها به روش نمونه‌گیری تصادفی انجام شود. محدودیت دیگر، مدت انجام پیگیری بود؛ در این پژوهش بعد از دو ماه پیگیری به عمل آمد. پیشـنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی مدت‌زمان پیگیری بیش از دو ماه در نظر گرفته شود تا بتوان به نتایج مطمئن‌تری در مورد اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی و درمان شناختی‌تحلیلی در دوره پیگیری دست یافت.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
از شرکت‌کنندگان در پژوهش رضایت‌نامه آگاهانه اخذ شد. این پژوهش دارای کد اخلاقی به شماره IR.ARUMS.REC.1396.134 از دانشگاه علوم پزشکی اردبیل است.
حامی مالی
مقاله حاضر مستخرج از رساله دکتری تخصصـی نویسـنده اول، ساناز عینی، در رشـته روان‌شناسـی در دانشگاه محقق اردبیلی و دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی اسـت.
مشارکت نویسندگان
روش‌شناس و پژوهشگر اصلی: ساناز عینی، (50 درصد)؛ نگارنده مقدمه و تحلیلگر آماری: محمد نریمانی، (30 درصد)؛ پژوهشگر کمکی و نگارنده بحث: فریبا صادقی موحد (20 درصد)..
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
نوع مطالعه: پژوهشی |
موضوع مقاله:
بهداشت روان
دریافت: 1398/1/4 | پذیرش: 1398/5/22 | انتشار: 1398/7/9
دریافت: 1398/1/4 | پذیرش: 1398/5/22 | انتشار: 1398/7/9
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |