مقدمه 
یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در میان زنان، سرطان پستان است. طبق آمارهای سازمان جهانی بهداشت، سرطان پستان حدود 30 درصد سرطان‌ها در بین زنان را شامل می‌شود [1] حدود 1/2 میلیون زن در هر سال به سرطان پستان مبتلا می‌شوند. این نوع سرطان بعد از سرطان ریه دومین عامل مرگ‌و‌میر ناشی از سرطان در زنان است. در سال 2018 تخمین زده شده است که 627 هزار زن به علت این سرطان فوت می‌کنند که این تعداد تقریباً حدود 15 درصد از همه مرگ‌های ناشی از سرطان در میان زنان است. طبق تخمین رصدخانه جهانی سرطان [2]، شیوع سرطان پستان از دو میلیون بیمار در سال 2018 به بیش از سه میلیون بیمار در سال 2046 افزایش می‌یابد که نشان‌دهنده افزایشی 46‌درصدی است [3].
بیش از 55 درصد از سرطان‌های پستان منجر به مرگ در کشورهای با درآمد پایین و متوسط رخ می‌دهد [4] به عنوان مثال، در هند، تقریباً حدود صدهزار زن سالانه به سرطان پستان مبتلا می‌شوند که این افزایش در مناطق شهری متمرکز بوده است. این میزان تا سال 2020 به 131 هزار زن افزایش می‌یابد [5]. مهم‌ترین عامل افزایش سرطان پستان در این کشورها تغییر در سبک زندگی است. استعمال دخانیات، الکل و چاقی در کشورهای با درآمد پایین و متوسط در حال افزایش است [6]. از طرفی دیگر، عواملی نظیر تأخیر در فرزندآوری و کاهش تغذیه با شیر مادر در این مناطق زمینه را برای بروز سرطان پستان افزایش داده است [7].
در ایران، سن بروز سرطان پستان حداقل یک دهه کمتر از کشورهای توسعه‌یافته است. بر اساس آمارهای موجود در ایران در سال 2016، از هر 10 تا 15 زن ایرانی یک نفر احتمال دارد به سرطان پستان مبتلا شود [9 ،8]. تعداد کل زنان دارای سرطان پستان تا سال 2016 حدود 40 هزار نفر بوده است که هر سال حدود هفت هزار بیمار به آن‌ها اضافه می‌شود [10]. بیش از 40 درصد از مبتلایان در سنین 50-40 سال بوده‌اند و میانگین سنی زنان مبتلا در ایران کمتر از سایر کشورها بوده است [11]. مطالعه‌ای فراتحلیل با بررسی 12 کشور در جهان در سال 2019 نشان داد که بیشترین میزان شیوع سرطان پستان مربوط به کشور ایران (1/57 درصد) و کمترین میزان مربوط به انگلستان (9/8 درصد) بوده است [12].
سرطان پستان هزینه‌های قابل توجهی بر نظام سلامت تحمیل می‌کند. به عنوان مثال، ایالات متحده آمریکا سالانه بیش از 16 میلیون دلار را برای درمان سرطان پستان هزینه می‌کند [13]. در سال‌های اخیر به دلیل مداخلات موفق نظیر غربالگری زودهنگام [14]، جراحی‌ها، استفاده از روش‌های کمکی درمان نظیر رادیوتراپی ، شیمی‌درمانی [16 ،15]، تعدیل‌کننده انتخابی گیرنده استروژن، داروهای مهارکننده آروماتاز و آنتی‌بادی مونوکلونال [17] میزان بقای پنج سال از 5/77 به 3/90 درصد افزایش یافته است [18].
تشخیص سرطان پستان یک تجربه بسیار ناخوشایند و غیرقابل باور برای هر فرد است که می‌‌تواند زندگی فرد را مختل کند [19]. سرطان پستان اثرات روحی و روانی شدیدتری نسبت به سایر انواع سرطان‌ها در زنان دارد. بیشرفت‌‌های گسترده‌‌ای در زمینه درمان این نوع سرطان صورت گرفته است، اما درد و رنج ناشی از این بیماری، ترس از مرگ، کاهش میزان عملکرد فرد، عوارض ناشی از درمان، فقدان حمایت‌های مالی و اجتماعی زمینه را برای اختلال در بهداشت روانی مبتلایان به این نوع سرطان افزایش داده است [20]. افسردگی نوعی ناراحتی روحی است که ریشه در عوامل خانوادگی و اعتقادی فرد دارد. فرد در شرایط خاص امید به زندگی خود را از دست داده و دچار افکار خودکشی و خودآزاری می‌‌شود. شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان بین 5/1 درصد تا 50 درصد متغیر بوده است [22 ،21]؛ به عنوان مثال، مطالعه‌‌ای شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان در هند در سال 2017 را حدود 5/21 درصد گزارش کرد [23]. مطالعه‌ای دیگر شیوع افسردگی زنان دارای سرطان پستان را در سال 2009 در زنان چینی حدود 26 درصد تخمین زد [14].
واکنش عاطفی زنان مبتلا به سرطان پستان با توجه به تغییرات خفیف خلقی و وضعیت اضطراب و افسردگی متفاوت است. بحران تشخیص سرطان پستان برای زن نیاز به دوره‌‌ای برای سازش و بازگشت به عملکرد طبیعی دارد. با وجود این، حدود 20 تا 30 درصد بیماران مبتلا به سرطان پستان، اضطراب و افسردگی، اختلال عملکردی و کاهش اعتماد به نفس را پس از تشخیص سرطان پستان تجربه می‌‌کنند که با توجه به روش و زمان بررسی می‌‌تواند مدت‌ها پس از تشخیص و درمان بیماری باقی بماند که این ویژگی در زنان جوان‌ رایج‌‌تر است [24].
مطالعات مختلفی در زمینه شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان در مناطق مختلف ایران صورت گرفته است [25 ،24 ،8]. به عنوان مثال، مطالعه‌‌ای در مرکز رادیوتراپی بیمارستانی در شهر سنندج در سال 1396 نشان داد که 50 درصد از بیماران مبتلا به سرطان پستان دارای افسردگی متوسط تا شدید بودند [8]. پژوهشی دیگر شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان مراجعه‌کننده به مراکز شیمی‌درمانی کرمانشاه را در سال 1388، حدود 3/42 درصد گزارش کرد [24]. مطالعه‌‌ای دیگر نیز شیوع افسردگی در زنان مبتلا به سرطان پستان را در بیمارستان تخصصی سرطان اصفهان در سال 1390 حدود 5/34 درصد تخمین زد [20]. با وجود این، این پژوهش‌ها نمی‌تواند تصویر جامع و کاملی از یک کشور ارائه کند. بنابراین، بهتر است با یکپارچه کردن نتایج مطالعات معتبر شیوع افسردگی بیماران دارای سرطان پستان پیشنهادات بهتری برای سیاست‌گذاران در راستای سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد ارائه شود. هدف این مطالعه متاآنالیز تعیین شیوع افسردگی در زنان ایرانی دارای سرطان پستان بوده است.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به صورت متاآنالیز در فروردین ماه 1398در دانشگاه علوم‌پزشکی زابل انجام شد. به‌ منظور دست‌یابی به مستندات و شواهد علمی مرتبط با افسردگی زنان دارای سرطان پستان در کشور ایران از مقالات چاپ‌شده در پایگاه‌های داخلی و خارجی نظیر پابمد، وب آو ساینس، اسکوپوس، سایتس دایرکت، اِلزِویر، وایلی، سید، ایران مدکس و مگ ایران و موتورهای جست‌وجوگر گوگل و گوگا اسکالر استفاده شد. فرایند جست‌وجو در این پایگاه‌‌ها با استفاده از کلیدواژه‌‌های فارسی افسردگی، شیوع، سرطان پستان، ایران و واژه‌‌های انگلیسی depression، breast cancer، Prevalence ، breast neoplasm Iran و ترکیبات احتمالی انجام شد (جدول شماره 1). علاوه ‌بر این، لیست رفرنس‌های مقالات به‌دست‌آمده بررسی شد تا مقالات مورد‌استفاده که به کمک روش‌های فوق به دست نیامده بودند، شناسایی شوند. معیارهای خروج از مطالعه شامل مطالعات منتشرشده به زبان‌‌های مختلف به جز فارسی و انگلیسی، مطالعات منتشرشده بعد از پایان اسفند سال 1396، مطالعات مروری و کتاب‌‌ها، مطالعات کیفی، مطالعات فاقد میزان شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان و منابع علمی فاقد متن کامل بود.

در جست‌وجوی اولیه 134 مقاله یافت شد. در مرحله اول با مطالعه عنوان مقالات 65 مقاله به دلیل تکراری بودن حذف شدند. در مرحله دوم، با مطالعه چکیده مقالات، 48 مقاله غیرمرتبط از مطالعه خارج شدند. در مرحله سوم، پس از مطالعه دقیق مقالات باقی‌مانده هشت مقاله به دلیل ذکر شیوع افسردگی حذف شدند. دو مقاله هم با استفاده از منابع مقالات به دست آمد. برای ارزشیابی کیفیت مقالات موردبررسی از یک چک‌لیست میلتون استفاده شد. حداقل و حداکثر امتیاز قابل کسب در این چک لیست یک و 15 و امتیاز قابل قبول 10 بود [26]. درنهایت، 15 مقاله پژوهشی درباره شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان در این پژوهش مورد استفاده قرار گرفتند (تصویر شماره 1).

از یک فرم طراحی‌شده بر اساس هدف پژوهش، برای استخراج داده‌‌ها استفاده شد. این فرم شامل بخش‌هایی از جمله، نام نویسنده اول، عنوان مقاله، سال و محل انجام مطالعه، جامعه پژوهش، تعداد نمونه، ابزار جمع‌آوری داده‌ها، میانگین سنی بیماران، میزان شیوع افسردگی و امتیاز کیفیت مطالعه بود (جدول شماره 2).

برای تحلیل داده‌‌ها از نرم‌افزار Comprehensive Meta-Analysis استفاده شد. با توجه به تفاوت شیوع در مطالعات مختلف برای ارزیابی ناهمگنی مطالعات از آزمون کوکران و شاخص I2 استفاده شد. میزان ناهمگنی در این مطالعات 59/88 درصد بود که در ردیف مطالعات با ناهمگنی بالا قرار می‌‌گیرد. با توجه به ناهمگنی مطالعات و معنی‌‌دار شدن شاخص ناهمگنی از مدل اثرات تصادفی در متاآنالیز استفاده شد. سوگیری انتشار توسط آزمون ‌Egger بررسی و 39/0 محاسبه شد که نشان می‌دهد احتمال وجود سوگیری انتشار از نظر آماری معنی‌دار نبوده است.
درنهایت،‌ با استفاده از دستور متارگرسیون، اثر متغیرهای مظنون به ایجاد ناهمگونی در مطالعه، مورد بررسی قرار گرفتند. برآورد نقطه‌‌ای شیوع افسردگی در بیماران دارای سرطان پستان با فاصله اطمینان 95 درصد در نمودار انباشت محاسبه شد که در این نمودار اندازه مربع نشان‌دهنده وزن هر مطالعه و خطوط دو طرف آن فاصله اطمینان 95 درصد را نشان می‌‌دهد. 
یافته‌ها 
تعداد 15 مطالعه در بازه زمانی 1380 تا پایان اسفند 1396 به بررسی شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان پرداختند (جدول شماره 2). بیشتر مقالات مربوط به سال‌های 1391، 1394، 1396 و 1380 بوده است. بیشتر مطالعات در استان‌های تهران، کرمانشاه، کرمان و اصفهان انجام شده است. برمبنای مدل اثر تصادفی، درصد کلی شیوع افسردگی در بیماران دارای سرطان پستان به ترتیب 5/18 درصد (7/23-2/14 درصد: حدود اطمینان 95 درصد) به دست آمد. بیشترین شیوع افسردگی در زنان در شهر بابل در سال 1392 برابر با 35 درصد (43-8/27 درصد: حدود اطمینان 95 درصد) و کمترین شیوع افسردگی در زنان شهر قم در سال 1396 برابر با 4/3 درصد (9-2/1 درصد: حدود اطمینان 95 درصد) به دست آمد (تصویر شماره 2).

نتایج بر اساس نوع ابزار و منطقه جغرافیایی نیز تفکیک شدند که در جدول شماره 3 ذکر شده است. شیوع افسردگی متوسط در زنان دارای سرطان پستان در استان‌های غربی ایران بیشتر از سایر مناطق ایران بود. شیوع افسردگی با استفاده از پرسش‌نامه زانگ بیشتر از سایر پرسش‌نامه‌‌ها بود. 

نتایج ارزیابی ناهمگونی مطالعات نشان می‌‌دهد که ناهمگونی بین مطالعات زیاد است (Q=122/78، 0/0001 P=). بنابراین، به منظور بررسی عوامل ایجاد‌کننده ناهمگونی، متغیرهای مظنون به ایجاد ناهمگونی در مدل متارگرسیون وارد شدند. بر اساس نتایج آنالیز که در جدول شماره 4 ارائه شده است، سال انجام مطالعه، حجم نمونه و میانگین سنی در عدم تجانس در مطالعات دارای شیوع افسردگی نقش داشتند.
بحث و نتیجه‌گیری
این مطالعه با هدف تعیین شیوع افسردگی در زنان ایرانی دارای سرطان پستان انجام شده است. بر مبنای مدل اثرات تصادفی، شیوع افسردگی در زنان ایرانی دارای سرطان پستان حدود 5/18 درصد گزارش شد. پژوهش‌های متعددی به سنجش شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان جهان پرداختند. به عنوان مثال، شیوع افسردگی در زنان هندی دارای سرطان پستان در سال 2017 برابر با 22 درصد [23]، در زنان مالزی دارای سرطان پستان در سال 2015 میلادی برابر با 22 درصد [27] و در یک مطالعه مرور نظام‌مند در سال 2013 میلادی در مالزی شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان حدود 56-13درصد [22] گزارش شد. علاوه بر این، مطالعه‌‌ای فراتحلیل در 12 کشور جهان در سال 2019 میلادی نشان داد که سرطان‌های پروستات (27/17 درصد)، سرطان تخمدان (34/25 درصد) و سرطان ریه (1/13 درصد) به ترتیب کمترین میزان شیوع افسردگی را داشتند و سرطان پستان (5/42 درصد) بالاترین میزان شیوع افسردگی را در کشورهای مورد‌مطالعه داشته است [12]. شیوع افسردگی در زنان ایرانی دارای سرطان پستان در مقایسه با سایر کشورها کم است. دلیل این امر را باید در تعداد مطالعات کم انجام‌شده در ایران و تعداد نمونه کم بیماران آن مطالعات، جست‌وجو کرد. از طرفی دیگر، شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان با استفاده از ابزارهای سنجشِ متفاوت بوده است. از این رو بخشی از تفاوت مشاهده‌شده در نتایج مطالعات مورد‌بررسی می‌‌‌تواند به نوع ابزارهای مورد بررسی قابل انتساب باشد.
این پژوهش نشان داد که به ازای یک واحد افزایش در اندازه نمونه پژوهش، شیوع افسردگی زنان ایرانی دارای سرطان پستان 002/0 کاهش می‌‌یابد. به عبارتی، مطالعات شیوع افسردگی بیماران که با حجم نمونه پایین انجام می‌‌‌‌شوند، به صورت ناخودآگاه دچار تورش نمونه‌گیری می‌شوند که نمی‌توانند اطلاعات ارزشمندی برای سیاست‌گذاران نظام سلامت فراهم کنند. بنابراین، در انجام پژوهش‌های سنجش شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان، اطمینان از حجم نمونه معرف و استفاده از روش نمونه‌گیری مناسب ضروری است. 
شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان در غرب ایران بیشتر از سایر نقاط آن بود. این یافته می‌‌تواند همسو با مطالعه صورت‌گرفته در یکی از شهرهای غربی باشد؛ به عنوان مثال، مطالعه‌‌ای در سال 1393 نشان داد که شایع‌ترین نوع سرطان در استان کرمانشاه به ترتیب سرطان پستان، پوست، کولورکتال، مری و سرطان معده بوده است [28]. با وجود این، نتایج مطالعه صورت‌گرفته در سال‌های 2004 تا 2009 در استان گلستان نشان داد که میزان بروز استاندارد سرطان پستان در این استان 28 در صد هزار نفر گزارش شد [29].
 یکی از دلایل این امر ممکن است گسترش فرهنگ زندگی غربی باشد؛ به عنوان مثال، مطالعه‌‌ای در سال 2010 نشان داد که مهم‌‌ترین دلیل افزایش سرطان پستان در کشورهای در حال توسعه گسترش فرهنگ غربی در این مناطق است [30]. با گذشت زمان به‌تدریج فرهنگ زندگی غربی در حال جایگزینی در کشور ماست. این فرهنگ در شهرهای بزرگ‌تر خود را بیشتر نشان می‌د‌هد. این فرهنگ نه‌تنها باعث تغییر الگوی رژیم غذایی شده، بلکه فرهنگ زادآوری را نیز تغییر می‌‌دهد و باعث می‌شود که با افزایش سن ازدواج عوامل خطر سرطان پستان نظیر سن تولد اولین فرزند، تعداد فرزندان و غیره افزایش پیدا کند [31].
از طرفی دیگر، شرایط ویژه بیماری و فرایند درمان منجر به فعال شدن مکانیسم‌های پیچیده‌ای می‌شود که زمینه را برای ایجاد طیف گسترده‌‌ای از آسیب‌‌های روانی در این دسته از بیماران فراهم می‌‌کند. از آنجا که افسردگی یک عامل خطر در کاهش میزان بقا بیماران سرطانی است و عامل مهمی در درمان بیمار است، تشخیص به‌موقع و درمان می‌تواند کمک زیادی در درمان این بیماران و توان‌بخشی آن‌ها و افزایش نقش فعالیت‌های اجتماعی آن‌ها باشد. 
این مطالعه نشان داد به ‌ازای هر یک سال افزایش در سال انجام مطالعه، شیوع افسردگی در زنان دارای سرطان پستان، 03/0 کاهش می‌یابد. این نشان‌دهنده آن است که ایجاد برنامه‌هایی نظیر به‌کارگیری کارشناس روان‌شناسی در مراکز بهداشتی و درمانی نیز توانسته تا حدودی میزان افسردگی در این افراد را کاهش دهد. هدف از ایجاد این طرح آن بوده است که روان‌شناسان بهداشت با افراد، گروه‌ها و اجتماعات کار ‌کنند تا این عوامل خطر را کاهش دهند، بهداشت عمومی را ارتقا بخشند و بیماری‌های مزمن را کاهش دهند. از طرفی دیگر، با توجه به فرهنگ غالب مذهبی مردم ایران به نظر می‌‌رسد با تدوین یک برنامه جامع مراقبتی که دربرگیرنده سلامت معنوی نیز باشد می‌توان مداخلات درمانی در مورد افسردگی و اضطراب مرگ در این بیماران را اثربخش‌تر کرد. 
 این پژوهش نشان داد که به ازای یک سال افزایش در سن، شیوع افسردگی زنان ایرانی دارای سرطان پستان 009/0 کاهش پیدا می‌کند. مطالعه‌ای توسط انجمن سرطان آمریکا نشان داد که میزان افسردگی در طول دوره درمان در زنان جوان‌تر نسبت به زنان مسن‌تر بیشتر بود [32]. 
زنان حدود نیمی از جمعیت دنیا را به خود اختصاص می‌هند؛ بنابراین، سلامت آن‌ها از اهمیت خاصی برخوردار است. حمایت خانواده و اجتماع می‌تواند نقش مهمی در افزایش سلامت این بیماران داشته باشد [34 ،33]؛ به عنوان مثال، یک مطالعه آینده‌نگر با بررسی نقش حمایت خانواده و شیوع افسردگی در بیماران دارای سرطان پستان به مدت 23 سال نشان داد که بیمارانی که از حمایت خانواده برخوردار بودند، میزان افسردگی در آن‌ها کمتر از سایر بیماران بود [35]. مطالعه‌ای دیگر نیز در سال 2005 نشان داد که حمایت خانواده منجر به کاهش افسردگی در زنان سالمند دارای سرطان پستان شده بود [36]. افکار امیدوارانه سبب می‌شود افراد اهمیت بیشتری به بیماری خود بدهند و اقدامات لازم در راستای تشخیص به‌موقع مداخلات درمانی انجام دهند. 
حدود یک‌سوم از سرطان‌ها با تشخیص و درمان زودهنگام به طور کامل معالجه می‌شوند؛ بنابراین، با یک برنامه جامع کنترل سرطان تعداد قابل توجهی از بیماران می‌توانند معالجه شوند و یا عمر طولانی‌تری پیدا کنند. ماموگرافی یکی از روش‌های غیرتهاجمی رایج ارزیابی پستان است که در تشخیص زودهنگام این بیماری نقش مؤثری ایفا می‌کند [37]. بیشتر برنامه‌های غربالگری تشخیص سرطان پستان با استفاده از روش ماموگرافی در کشورهای غربی نظیر انگلیس و ایالات متحده آمریکا وجود دارد. دانشکده جراحی در آمریکا توصیه کرده است که زنان در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان باید از 45‌سالگی شروع به انجام ماموگرافی کنند. زنان دارای سنین بین 45 تا 54، سالانه و زنان مسن‌تر باید هر دو سال تحت غربالگری قرار گیرند [38]. مطالعه‌ای مروری و نظام‌مند در سال 2015 نشان داد با انجام غربالگری در زنان در معرض خطر ابتلا به سرطان سینه، حدود 20 درصد مرگ‌و‌میر کاهش پیدا کرده بود [39]. در ایران نیز برنامه‌های غربالگری تشخیص زودهنگام سرطان پستان در مراکز بهداشتی وجود دارد. با وجود این، مطالعات صورت‌گرفته نشان دادند که اقدامات صورت‌گرفته در این زمینه رضایت‌بخش نیست [41 ،40]؛ بنابراین، به نظر می‌رسد همگام با ارتقای آموزش باید بر انجام غربالگری سرطان پستان در زنان در معرض خطر تأکید بیشتری شود. 
این پژوهش با استفاده از روش متاآنالیز، شیوع افسردگی در زنان ایرانی دارای سرطان پستان را تعیین کرد و اطلاعات مفیدی را در اختیار سیاست‌گذاران و مدیران نظام سلامت ایران قرار داد. باوجود این‌، به دلیل تعداد محدود مطالعات، سنجش شیوع افسردگی در زنان باردار دارای سرطان پستان و نمونه کم بیماران در آن مطالعات، باید با احتیاط تفسیر شوند؛ بنابراین پیشنهاد می‌‌شود با استفاده از یک مطالعه کمّی، پژوهش‌هایی در سایر استان‌های ایران انجام گیرد. علاوه ‌بر این، برای تکمیل مطالعات کمی، انجام پژوهش‌های کیفی پیشنهاد می‌شود تا بتوان تصویر کامل‌تری از شیوع افسردگی در بیماران دارای سرطان پستان به دست آورد. از طرفی دیگر، به نظر می‌رسد ایجاد خدمات روان‌پزشکی سرطان در مراقبت‌های اولیه مبتلایان مورد نیاز است و با توجه به اهمیت آن در ارتقای کیفیت زندگی بیماران بهتر است در مراکز درمانی با برنامه‌ریزی مناسب امکان دسترسی به آن فراهم شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله به صورت سیستماتیک بر اساس اصول اخلاق در پژوهش نگارش شده است.
حامی مالی
این کار پژوهشی توسط هیچ مؤسسه یا سازمانی تأمین مالی نشده است. 
مشارکت نویسندگان
 ایده اصلی: پروانه اصفهانی؛ بازنویسی مقاله و تایید نهایی مقاله:  پروانه اصفهانی، منیره شمسایی و سیده محبوبه حسینی زارع؛ جمع‌آوری داده‌ها: منیره شمسایی؛ آنالیز داده‌ها: سیده محبوبه حسینی زارع.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

References
Bener A, Alsulaiman R, Doodson L, Agathangelou T. Depression, hopelessness and social support among breast cancer patients: In highly endogamous population. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2017; 18(7):1889-96. [DOI:10.22034/APJCP.2017.18.7.1889] [PMID] [PMCID] 
Globocan 2018. Breast [Internet]. 2019 [Updated 2019 March]. Available from: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/20-Breast-fact-sheet.pdf
Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2019; 69(1):7-34. [DOI:10.3322/caac.21551] [PMID]
Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue H, editors, et al. Cancer incidence in five continents. Lyon: IARC Scientific Publication; 2007. https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Scientific-Publications/Cancer-Incidence-In-Five-Continents-Volume-IX-2007
No Authors Listed. Breast cancer in developing countries. Lancet (London, England). 2009; 374(9701):1567. [DOI:10.1016/S0140-6736(09)61930-9] [PMID]
Porter P. “Westernizing” women’s risks? Breast cancer in lower-income countries. The New England Journal of Medicine. 2008; 358(3):213-6. [DOI:10.1056/NEJMp0708307] [PMID]
Anyanwu SN. Temporal trends in breast cancer presentation in the third world. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research. 2008; 27:17. [DOI:10.1186/1756-9966-27-17] [PMID] [PMCID]
Heidarirad F, Yarahmadi M, Heidarirad H, Shafiei M. [Evaluation of prevalence of depression and its related factors among women with breast cancer referred to the radiotherapy center of Tawhid Hospital of Sanandaj, Iran in 2017 (Persian)]. Scientific Journal of Nursing, Midwifery and Paramedical Faculty. 2018; 4(2):39-49. http://sjnmp.muk.ac.ir/article-1-166-en.html
Derakhshanfar A, Niayesh A, Abbasi M, Ghalaeeha A, Shojaee M. [Frequency of depression in breast cancer patients: A study in Farshchian and Besat Hospitals of Hamedan during 2007-8 (Persian)]. Iranian Journal of Surgery. 2013; 21(2):68-74. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=214768
Jafari A, Goudarzian AH, Bagheri Nesami M. Depression in women with breast cancer: A systematic review of cross-sectional studies in Iran. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2018; 19(1):1-7. [DOI:10.22034/APJCP.2018.19.1.1] [PMID] [PMCID]
Esfahani F. [The situation in Iran over the past 50 years, breast cancer risk factors (Persian)]. Paper presented at: Congress of Medical Oncology. 2003; Tehran, Iran. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=103864
Pilevarzadeh M, Amirshahi M, Afsargharehbagh R, Rafiemanesh H, Hashemi SM, Balouchi A. Global prevalence of depression among breast cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Research and Treatment. 2019; 176(3):519-33. [DOI:10.1007/s10549-019-05271-3] [PMID]
Ryan Sh. The costs of breast cancer in the U.S. [Internet]. 2015 [Updated 2015 November 16]. Available from: https://costsofcare.org/the-costs-of-breast-cancer-in-the-u-s/
Chen SJ, Chang CH, Chen KC, Liu CY. Association between depressive disorders and risk of breast cancer recurrence after curative surgery. Medicine. 2016; 95(33):e4547. [DOI:10.1097/MD.0000000000004547] [PMID] [PMCID]
Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. The New England Journal of Medicine. 2005; 353(17):1784-92. [DOI:10.1056/NEJMoa050518] [PMID]
Buchholz TA. Radiation therapy for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery. The New England Journal of Medicine. 2009; 360(1):63-70. [DOI:10.1056/NEJMct0803525] [PMID]
Warner E. Clinical practice. Breast-cancer screening. The New England Journal of Medicine. 2011; 365(11):1025-32. [DOI:10.1056/NEJMcp1101540] [PMID]
Aukst-Margetić B, Jakovljević M, Margetić B, Bisćan M, Samija M. Religiosity, depression and pain in patients with breast cancer. General Hospital Psychiatry. 2005; 27(4):250-5. [DOI:10.1016/j.genhosppsych.2005.04.004] [PMID]
Isikhan V, Güner P, Kömürcü S, Özet A, Arpaci F, Öztürk B. The relationship between disease features and quality of life in patients with cancer--I. Cancer Nursing. 2001; 24(6):490-5. [DOI:10.1097/00002820-200112000-00012] [PMID]
Musarezaie A, Momeni-Ghaleghasemi T, Gorji M. [Survey the anxiety and depression among breast cancer patients referred to the specialized Isfahan Hospital of Cancer, Iran (Persian)]. Journal of Health System Research. 2014; 10(1):39-48. http://hsr.mui.ac.ir/index.php/jhsr/article/view/1401
Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. Journal of the National Cancer Institute. Monographs. 2004; (32):57-71. [DOI:10.1093/jncimonographs/lgh014] [PMID]
Zainal NZ, Nik-Jaafar NR, Baharudin A, Sabki ZA, Ng CG. Prevalence of depression in breast cancer survivors: A systematic review of observational studies. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2013; 14(4):2649-56. [DOI:10.7314/APJCP.2013.14.4.2649] [PMID]
Purkayastha D, Venkateswaran C, Nayar K, Unnikrishnan UG. Prevalence of depression in breast cancer patients and its association with their quality of life: A cross-sectional observational study. Indian Journal of Palliative Care. 2017; 23(3):268-73. [DOI:10.4103/IJPC.IJPC_6_17] [PMID] [PMCID]
Shakeri J, Abdoli N, Payandeh M, Charehgar G. [The frequency of depression among patients with breast cancer in Kermanshah U.M.S chemotherapy centers in 2007-2008 (Persian)]. Journal of Medical Council of Iran. 2009; 27(3):324-8. http://jmciri.ir/article-1-1330-en.html
Taghavi M, Kalafi E, Talei A, Dehbozorgi GR, Taghavi SMA. [Investigating the relation of depression and religious coping and social support in women with breast cancer (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2011; 28(115):901-8. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=141597
Mitton C, Adair CE, McKenzie E, Patten SB, Waye Perry B. Knowledge transfer and exchange: Review and synthesis of the literature. The Milbank Quarterly. 2007; 85(4):729-68. [DOI:10.1111/j.1468-0009.2007.00506.x] [PMID] [PMCID]
Hassan MR, Shah SA, Ghazi HF, Mohd Mujar NM, Samsuri MF, Baharom N. Anxiety and depression among breast cancer patients in an urban setting in Malaysia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2015; 16(9):4031-5. [DOI:10.7314/APJCP.2015.16.9.4031] [PMID]
Khademi N, Khassi K. [The study of cancer incidence and cancer registration in Kermanshah Province between 2009-2010 in women (Persian)]. Journal of Laboratory & Diagnosis. 2014; 6(24):32-9. http://labdiagnosis.ir/article-1-53-en.html
Taheri NS, Bakhshande Nosrat S, Aarabi M, Naeimi Tabiei M, Kashani E, Rajaei S, et al. Epidemiological pattern of breast cancer in Iranian women: Is there an ethnic disparity? Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2012; 13(9):4517-20. [DOI:10.7314/APJCP.2012.13.9.4517] [PMID]
Tfaily MA, Naamani D, Kassir A, Sleiman S, Ouattara M, Moacdieh MP, et al. Awareness of colorectal cancer and attitudes towards its screening guidelines in Lebanon. Annals of Global Health. 2019; 85(1):pii: 75. [DOI:10.5334/aogh.2437] [PMID] [PMCID]
Abachizadeh K, Moradi-Kouchi A, Ghanbari-Motlagh A, Kousha A, Shekarriz-Foumani R, Erfani A. [Breast cancer in Iran: Levels, variations and correlates (Persian)]. Salamat Ijtimai (Community Health). 2018; 5(1):11-21. http://journals.sbmu.ac.ir/ch/article/view/15856
Salamat News. [The relationship between depression and breast cancer (Persian)] [Internet]. 2012 [Updated 2012 September 3]. Available from: http://www.salamatnews.com/news/55657
Ataollahi M, Masoumi SZ, Shayan A, Roshanaei Gh, Sedighi S. [Comparing dimension of perceived social support and perceived stress in women with and without breast cancer referred to Mahdieh MRI Center of Hamedan in 2013 (Persian)]. Pajouhan Scientific Journal. 2016; 14(2):62-70. http://psj.umsha.ac.ir/article-1-198-en.html
Kodzi IA, Obeng Gyimah S, Emina J, Chika Ezeh A. Religious involvement, social engagement, and subjective health status of older residents of informal neighborhoods of Nairobi. Journal of Urban Health. 2011; 88 Suppl 2:S370-80. [DOI:10.1007/s11524-010-9482-0] [PMID] [PMCID]
Kamen C, Cosgrove V, McKellar J, Cronkite R, Moos R. Family support and depressive symptoms: A 23-year follow-up. Journal of Clinical Psychology. 2011; 67(3):215-23. [DOI:10.1002/jclp.20765] [PMID]
Maly RC, Umezawa Y, Leake B, Silliman RA. Mental health outcomes in older women with breast cancer: Impact of perceived family support and adjustment. Psycho-oncology. 2005; 14(7):535-45. [DOI:10.1002/pon.869] [PMID]
Srivastava A, Suhani. Mammographic screening or breast cancer awareness? Time to ponder. Indian Journal of Surgery. 2017; 79(5):446-9. [DOI:10.1007/s12262-017-1672-5] [PMID] [PMCID]
Oeffinger KC, Fontham E, Etzioni R, Herzig A, Michaelson JS, Shih YC, et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA. 2015; 314(15):1599-614. [DOI:10.1001/jama.2015.12783] [PMID] [PMCID]
Myers ER, Moorman P, Gierisch JM, Havrilesky LJ, Grimm LJ, Ghate S, et al. Benefits and harms of breast cancer screening: A systematic review. JAMA. 2015; 314(15):1615-34. [DOI:10.1001/jama.2015.13183] [PMID]
Farshbaf Khalili A, Shahnazi M, Ghahvechi A, Thorabi Sh. [Performance conditions of breast cancer screening methods and its efficient factors among women referring to health centers of Tabriz (Persian)]. Iranian Journal of Nursing Research. 2009; 4(12-13):27-38. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=96414
Motamed N, Hadi N, Talei A. [A survey on risk factors of breast cancer in women over 35 years of age (Shiraz-2000) (Persian)]. Journal of Advances in Medical and Biomedical Research. 2004; 12(46):25-33. http://zums.ac.ir/journal/browse.php?a_id=66&sid=1&slc_lang=fa&ftxt=0