مقدمه
بیماری‌های اسهالی هنوز هم به‌عنوان معضل جدی بهداشتی و از‌جمله عوامل مهم مرگ‌و‌میر کودکان زیر 5 سال به‌ویژه در کشورهای در‌حال‌توسعه محسوب می‌شود [1 ,2 ,3]. مهم‌ترین علت مرگ‌و‌میر ناشی از اسهال، دفع مقادیر زیاد آب و الکترولیت‌های بدن است. اسهال همچنین یکی از دلایل مهم تأخیر رشد جسمی کودکان، سوءتغذیه و مستعد شدن در برابر سایر بیماری‌ها به ‌شمار می‌رود [4 ,5, 6].
این بیماری ممکن است به شکل اسهال خونی بروز یابد. اسهال خونی بیماری التهابی روده، به‌ویژه کولون است که با اسهال، وجود خون و موکوس در مدفوع، تب، درد شکمی و زورپیچ همراه است. اصول کلی مدیریت این بیماری بر پایه جبران آب و الکترولیت‌ها و درمان عامل ایجاد‌کننده اسهال خونی استوار است [7]. اسهال خونی بیشتر ناشی از عوامل عفونی (باکتریایی و انگلی)، به‌ویژه گونه‌های شیگلا یا انتاموبا بوده و مرگ‌و‌میر زیادی، خصوصاً در کودکان ایجاد می‌کند [8, 9, 10].
با‌این‌حال، این بیماری ممکن است دلایل غیرعفونی نیز داشته باشد که می‌توان به بیماری‌های التهابی روده (کرون و کولیت اولسراتیو) و سلیاک اشاره کرد که می‌توانند سبب تظاهرات اسهال خونی شوند. همچنین واکنش‌های آلرژیک به شیر گاو، پُلیپ‌ها و توده‌ها، دیورتیکول مکل، فیشر آنال، پرولاپس، همورویید و تروما به دستگاه گوارش از دیگر عوامل غیر‌عفونی ایجاد‌کننده اسهال خونی در کودکان به ‌شمار می‌روند [11, 12 ,13].
مجموعه دلایلی که در ادامه بیان می‌شود، ما را بر آن داشت تا با انجام مطالعه بر روی اسهال خونی کودکان ‌در شهر زاهدان به مقایسه تأثیر آزیترومایسین و سفیکسیم در درمان اسهال خونی کودکان بپردازیم تا با درمان صحیح از هزینه اضافی مالی و دارویی و نیز مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی متعاقب درمان‌های نادرست بکاهیم. این دلایل به شرح زیر بودند: اسهال خونی در تمام فصول سال در زاهدان شیوع زیادی داشته و برای پیشگیری واکسیناسیون ندارد و استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان آن نیز خالی از عوارض نبوده و باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد و سویه‌های مقاوم به درمان می‌شود. 
از آنجا که فاکتورهای متعددی مانند محدوده جغرافیایی و غیره می‌تواند بر نتایج این مطالعات مؤثر باشد و باتوجه‌به اینکه الگوی مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها در هر منطقه با منطقه دیگر متفاوت است و به‌ویژه در استان سیستان‌وبلوچستان با وجود شیوع زیاد اسهال خونی، پاسخ درمانی اسهال خونی به آنتی‌بیوتیک‌های مختلف بررسی نشده ‌است و در‌نهایت، باتوجه‌به این موضوع، در منابعی چون نلسون در مبحث شیگلوز، هر 2 داروی آزیترومایسین و سفیکسیم در درمان اسهال خونی کودکان مطرح شده‌اند.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه، جامعه تحقیق را 116 کودک 6‌ ماهه تا 5 ساله تشکیل دادند که به مراکز درمانی‌دانشگاهی شهر زاهدان مراجعه کرده بودند، تشخیص اسهال خونی ازسوی متخصص کودکان برای آن‌ها مطرح شده و خون در مدفوع اسهالی آن‌ها گزارش شده بود. اسهال خونی به‌صورت اسهال حاوی خون یا اسهال اثبات ‌شده با آزمایش مدفوع در‌نظر گرفته شد. کودکانی که سوءجذب، سابقه اسهال طول کشیده قبلی، پُلیپ روده‌ای، سوءتغذیه، نقص ایمنی، سابقه مصرف ترکیبات پروبیوتیک، بیماری التهابی روده، بیماری مزمن روده باریک، سابقه مصرف آنتی‌بیوتیک در 1 ماه گذشته، ابتلا به بیماری دیگر در دوره درمان و رضایت نداشتن والدین به ادامه همکاری داشتند از مطالعه خارج شدند. 
در بدو ورود به مطالعه نام و شماره تماس بیماران از خانواده بیمار در درمانگاه اخذ شد. برای تخصیص تصادفی از روش بلوک‌بندی با بلوک‌های 4تایی استفاده شد. بیماران مطالعه‌شده در 2 گروه‌ A و B هر‌یک شامل 58 بیمار بودند. گروه A،‌ 5 روز آزیترومایسین دریافت کردند که میزان آن در روز اول 12 میلی‌گرم بر کیلوگرم و در 4 روز دیگر 6 میلی‌گرم بر کیلوگرم بود. گروه B نیز داروی سفیکسیم را به میزان 8 میلی‌گرم بر کیلوگرم روزانه در 5 روز دریافت کردند. داروهای تجویز‌شده (آزیترومایسین و سفیکسیم) از یک شرکت دارویی بود.
در بدو ورود به مطالعه از والدین شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه کتبی اخذ و اهداف طرح برای آن‌ها توضیح داده شد. سپس در روزهای 5 و 10 پس از شروع درمان (روز‌های پس از مراجعه‌) بر بررسی مسائل مورد‌نظر تماس گرفته شد. اطلاعات فوق برای هر بیمار در فرم اطلاعاتی جداگانه وارد و با نرم‌افزار SPSS نسخه 21 تجزیه‌و‌تحلیل شد. برای مقایسه داده‌های کمّی نیز از آزمون مجذور کای استفاده شد. سطح معنا‌داری آزمون نیز 5 صدم در‌نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در هر‌یک از 2 گروه درمان‌شده با آزیترومایسین و سفیکسیم، 4 علامت بالینی بررسی شد. بدین‌صورت‌که از آن‌ها پرسیده شد چه مدت پس از شروع درمان، تب قطع شد؛ چه مدت پس از شروع درمان، دفع خون در مدفوع قطع شد؛ چه مدت پس از شروع درمان، درد شکم قطع شد و درنهایت، اینکه چه مدت پس از شروع درمان، اسهال قطع شد. سپس در هر 2 دسته، این 4 علامت بالینی مقایسه شد. همان‌طور که در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود هیچ‌یک از پارامترهای مطالعه‌شده چون میانگین زمان‌های قطع تب (0/887=P)، قطع دفع خون در مدفوع (0/101=P)، قطع درد شکم (0/133=P) و قطع اسهال (0/189=P) در 2 گروه مطالعه‌شده اختلاف معناداری نداشت.


درباره مطالعات جمعیت‌شناختی، در 2 زمینه سن و جنس، اختلاف معناداری مشاهده نشد. بدین‌صورت که درباره سن، میانگین±انحراف‌معیار در گروه سفیکسیم 1/46±3/08، در گروه آزیترومایسین 1/32±2/89 و در کل 1/39±2/99 با P معادل 0/466 بود و درباره جنسیت در گروه سفیکسیم‌ 44/8 درصد مذکر و 55/2 درصد و در گروه آزیترومایسین 60/3 درصد مذکر و 39/7 درصد مؤنث با P معادل 0/094 بود.
بحث 
تلاش ما در این مطالعه بر آن بود که با بررسی مقایسه اثر 2 داروی آزیترومایسین و سفیکسیم در درمان شیگلوز کودکان در محدوده جغرافیایی بومی زاهدان، درصورت رسیدن به سطح معنادار آماری به پاسخ مشخص دست یابیم و از این رهگذر به یک راهنمای بالینی درمان ترجیحی برای جلوگیری از اتلاف منابع دارویی و مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی برسیم.
مطالعه ما در بررسی پارامترهای 4گانه نشان داد که زمان قطع تب، قطع دفع خون، قطع درد شکم و قطع اسهال در هیچ‌کدام از مقایسه‌های 2 به 2، به‌لحاظ مفهوم آماری تفاوت بارزی نداشتند و به‌طور‌کلی نتایج این مطالعه نشان داد بهبود علائم در بیماران دریافت‌کننده آزیترومایسین و سفیکسیم تفاوت معنا‌داری ندارد. حال ما به بررسی و مقایسه مطالعه حاضر با سایر مطالعات می‌پردازیم.
در مطالعه مهبوبر در ارزیابی میزان مقاومت انواع سوش‌های شیگلا در برابر انواع آنتی‌بیوتیک‌ها نشان داد میزان مقاومت باکتریایی کلی تمام سوش‌های شیگلا در برابر آزیترومایسین بیش از مقاومت این سوش‌ها در برابر سفیکسیم/سفتریاکسون است [14]. مطالعه حاضر با مطالعه ما همسو نیست.
در مطالعه باسوآلدو و همکاران روی مقایسه تصادفی درمان سفیکسیم و آزیترومایسین روی شیگلوز کودکان انجام شده بود، نتایج نشان می‌دهد سطح بالای ریشه‌کنی شیگلا با آزیترومایسین می‌تواند پیامدهای مهم اپیدمیولوژیک داشته باشد. درمان اسهال شیگلا با آزیترومایسین می‌تواند عفونت را کاهش دهد. همچنین میزان اثربخشی بالینی آزیترومایسین بیش از سفیکسیم است [15]. مطالعه حاضر با مطالعه ما همسو نیست.
در مطالعه صادق‌آبادی در بررسی مقاومت آنتی‌بیوتیکی ای کولای و شیگلا بیان داشت میزان حساسیت سفیکسیم و آزیترومایسین در برابر شیگلا سونئی و فلکسنری به ترتیب صفر و 66/7 درصد برای سفیکسیم، صفر و 33/3 درصد برای آزیترومایسین بود [16]. مطالعه حاضر با مطالعه یادشده همسو نیست.
طبق جست‌وجوی دست‌اندرکاران این مطالعه، نمونه مشابه بومی‌منطقه‌ای با کاراکترهای یادشده وجود نداشت و بر این اساس، انجام این مطالعه می‌توانست راهکاری برای درمان بیماری شیگلوز در کودکان در مقام مقایسه 2 داروی آزیترومایسین و سفیکسیم ارائه دهد که بررسی آماری نهایی، نشان از تفاوت معنادار تجویز این 2 دارو در درمان شیگلوز کودکان نداشت.
درمان آنتی‌بیوتیکی شیگلا در کنار دوره خودمحدود‌شونده بیماری، دوره اسهال خونی و شدت آن را کاهش و همچنین می‌تواند از درگیری‌های منجر به مرگ بالقوه جلوگیری کند. گونه‌های شیگلا می‌توانند به‌آسانی به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم شوند [17].
مطالعات نشان دادند میزان مقاومت آنتی‌بیوتیکی در باکتری شیگلا رو به افزایش است، به‌گونه‌ای که این باکتری به کوتریموکسازول، تتراسایکلین و آمپی‌سیلین مقاومت بالایی نشان داد، اگر‌چه داروهای گروه فلوروکینولون‌ها، ماکرولیدها، کاربانم‌ها و سفالوسپورین‌های نسل سوم اثر بسیار خوبی بر این ارگانیسم داشته و در درمان عفونت‌های ناشی از شیگلا استفاده می‌شوند. استفاده بدون توجه از داروها و انتقال ژنی افقی منجر به آن می‌شود که گونه‌های شیگلا به آنتی‌بیوتیک‌های متداول استفاده‌شده مقاوم شوند. الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی تحت تأثیر موقعیت جغرافیایی، سال جداسازی ایزوله، کلاس‌های عوامل ضد‌میکروبی و فشار ناشی از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها قرار دارد [18].
سویه‌های شیگلا در دهه‌های گذشته به‌صورت پیش‌رونده به بیشتر داروهای ضد‌میکروبی استفاده‌شونده به‌طور وسیع، ازقبیل آمپی‌سیلین، کلرامفنیکل، تتراسایکلین و تری‌متوپریم سولفامتوکسازول مقاوم شده‌اند [19, 20, 21]. از ترکیبات ضد‌میکروبی که هنوز علیه شیگلا اثر دارند، می‌توان به سیپروفلوکساسین و دیگر فلوروکینولون‌ها، سفتریاکسون و اریترومایسین اشاره کرد [22, 23, 24]. 
تفاوت‌ها در الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی در مکان‌های مختلف می‌تواند ناشی از بروز و گسترش کلون‌های مقاومت ضد‌میکروبی باشد. برنامه‌های نظارتی در‌زمینه مقاومت ضد‌میکروبی نمی‌بایست تنها به شناسایی گونه‌های باکتریایی پاتوژنیک با گزارش اطلاعاتی نظیر سروتایپینگ، میزان شیوع میکروارگانیسم‌ها و حساسیت به عوامل ضد‌میکروبی کنونی استفاده‌شده جهت درمان معطوف شود، بلکه باید برنامه‌هایی به‌منظور کنترل گسترش آن‌ها اعمال شود. از آنجا که انسان شناخته شده‌ترین میزبان برای شیگلاهای بیماری‌زا است و واکسن مؤثری در پیشگیری از شیگلوز وجود ندارد، روش‌های کنترل‌کننده شیگلا باید در جهت حذف ارگانیسم‌ها از مخزن آن‌ها باشد. این روش‌ها شامل [25] کنترل صنعتی آب، غذا و شیر، دفع صحیح فاضلاب و کنترل حشرات است. [26] جداسازی بیماران و ضدعفونی کردن فضولات آن‌ها [27]، شناسایی موارد ابتلای تحت بالینی و ناقلین، به‌ویژه دست‌اندرکاران تهیه مواد غذایی و [28] درمان اشخاص عفونی با استفاده از آنتی‌بیوتیک هستند.
طبق دستورالعمل‌های درمانی بیماری شیگلوز انجام‌شده سازمان بهداشت جهانی بیان می‌کند داروهای فلوروکینولون‌ها به‌عنوان خط اول و بتالاکتام ها و سفالوسپورین ها بعنوان خط دوم درمان شیگلا استفاده شود. همچنین می‌توان از آزیترومایسین در مناطقی که مقاومت به سیپروفلوکساسین وجود دارد، استفاده کرد. در‌حالی‌که سفیکسیم هم جایگزین مناسبی بوده، ولی باید به مقاومت دارویی در برابر این دارو توجه کرد [29].
در پایان ما معتقدیم مطالعات دیگر می‌تواند حتی در مقایسه مشابه درمانی شیگلوز بر‌اساس آزیترومایسین و سفیکسیم به پاسخ‌هایی متفاوت از آنچه ما به‌دست آوردیم، منجر شود. حجم نمونه بیشتر بیماران یکی از این پارامترها خواهد بود. همچنین بازه زمانی گسترده‌تر می‌تواند نتیجه دیگری دربرداشته باشد. حتی تغییر در منطقه جغرافیایی نیز چنین تفاوتی می‌تواند ایجاد کند و این‌ها همگی پیشنهادات ما برای مطالعات بیشتر مشابه هستند تا بتوان الگوی نقشه‌ای کشوری با قید تفاوت منطقه‌ای و استانی از بهترین درمان آنتی‌بیوتیکی بیماری مهم شیگلوز کودکان پدید آورد تا در حد امکان از هدررفت آنتی‌بیوتیکی و بروز مقاومت دارویی در کشور جلوگیری کرد. 
نکته مهم دیگر، محدودیت اعتماد به پاسخ دقیق مراقبین کودکان مبتلا در منزل بود‌ که از آنجا که مطالعه ما بر درمان سرپایی استوار بود، پیگیری زمان رفع علائم 4 گانه بیماران را به روش‌های دیگر تقریباً ناممکن می‌کرد، اما برای مثال، چنانچه محدودیت فضا و شرایط بیمارستانی وجود نداشته باشد، درمان به‌صورت بستری و تحت نظر داشتن بیمار و ثبت علائم بالینی ازسوی کادر درمانی به‌طور روزانه و دقیق می‌تواند نتایج دیگری داشته باشد. چنانچه مقایسه داروهای تزریقی بیمارستانی همچون سفتریاکسون در روند بهبود و کاهش علائم بیاری شیگلوز با ثبت دقیق زمان برطرف شدن علائم یا ثبت عوارض احتمالی دقیق توسط پرسنل درمانی، قطعاً در پایش بیمار و بهبود شرایط مطالعه به جهت استناد آتی بسیار مؤثر است.
نتیجه‌گیری
در بهبود بالینی کودکان مبتلابه اسهال خونی تفاوت بالینی واضحی در استفاده از درمان سفیکسیم و آزیترومایسین مشاهده نشد. باتوجه‌به شرایط بیمار و میزان و شدت بیماری پیشنهاد می‌شود که انتخاب درست این داروها بر‌اساس تجربیات بالینی پزشکان و شرایط بیمار باشد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله بخشی از طرح پژوهشی مرتبط با رساله دکتری تخصصی کودکان با کد Ir.zaums.rec.1398.086 مورخه 1398.2.9 در دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان است. 

حامی مالی
این طرح به‌صورت پایان‌نامه بدون هزینه از سوی دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان مصوب و اجرا شده است.

مشارکت نویسندگان
راهنمای اول طرح: غلامرضا سلیمانی؛ گردآوری نمونه‌ها و راهنمای دوم طرح: الهام شفیقی شهری؛ مشاوره و اجرای مباحث آماری: حسین انصاری؛ جمع‌بندی اجزای طرح: سید محمد عزیزی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مقاله مراتب تشکر و قدردانی خود را از مساعدت و یاری معاونت پژوهشی دانشگاه و گروه کودکان دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان در انجام این پروژه ابراز می‌کنند.

References
1.Konaté A, Dembélé R, Guessennd NK, Kouadio FK, Kouadio IK, Ouattara MB, et al. Epidemiology and antibiotic resistance phenotypes of diarrheagenic Escherichia coli responsible for infantile gastroenteritis in Ouagadougou, Burkina Faso. European Journal of Microbiology & Immunology. 2017; 7(3):168-75. [DOI:10.1556/1886.2017.00014] [PMID] [PMCID]
2.You D, Jones G, Hill K, Wardlaw T, Chopra M. Levels and trends in child mortality, 1990-2009. The Lancet. 2010; 376(9745):931-3. [DOI:10.1016/S0140-6736(10)61429-8]
3.Ahangarzadeh Rezaee M, Abdinia B, Abri R, Samadi Kafil H. Comparison of the antibiotic resistance patterns among Shigella species isolated from pediatric hospital between 1995-1999 and 2009-2013 in North-West of Iran. Journal of Analytical Research in Clinical Medicine. 2014; 2(3):118-22. [Link]
4.Ferdous F, Das SK, Ahmed S, Farzana FD, Latham JR, Chisti MJ, et al. Severity of diarrhea and malnutrition among under five-year-old children in rural Bangladesh. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2013; 89(2):223-8. [PMID]
5.Kinyoki DK, Berkley JA, Moloney GM, Kandala NB, Noor AM. Predictors of the risk of malnutrition among children under the age of 5 years in Somalia. Public Health Nutrition. 2015; 18(17):3125-33. [PMID]
6.Lee G, Paredes Olortegui M, Peñataro Yori P, Black RE, Caulfield L, Banda Chavez C, et al. Effects of Shigella-, Campylobacter- and ETEC-associated diarrhea on childhood growth. The Pediatric infectious Disease Journal. 2014; 33(10):1004-9. [PMID]
7.Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhe. The New England Journal of Medicine. 2004; 350(1):38-47. [DOI:10.1056/NEJMcp031534] [PMID]
8.Sayyari AA, Imanzadeh F, Bagheri Yazdi SA, Karami H, Yaghoobi M. Prevalence of intestinal parasitic infections in the Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterranean Health Journal . 2005; 11(3):377-83. [PMID]
9.Nematian J, Nematian E, Gholamrezanezhad A, Asgari AA. Prevalenceof intestinal parasitic infections and their relation with socio-economic factors and hygienic habits in Tehran primary school students. Acta Tropica. 2004; 92(3):179-86. [DOI:10.1016/j.actatropica.2004.06.010] [PMID]
10.Hooshyar H, Rezaian M, Kazemi B, Jeddi-Tehrani M, Solaymani-Mohammadi S. The distribution of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in northern, central, and southern Iran. Parasitology Research. 2004; 94(2):96-100. [DOI:10.1007/s00436-004-1175-8] [PMID]
11.Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: A systematic analysis. The Lancet. 2010; 375(9730):1969-87. [PMID]
12.Klein EJ, Boster DR, Stapp JR, Wells JG, Qin X, Clausen CR, et al. Diarrhea etiology in a children’s hospital emergency department: A prospective cohort study. Clinical Infectious Diseases. 2006; 43(7):807-13. [PMID]
13.Rabatti AA, Rasheed NE. Etiology of bloody diarrhea among children admitted to maternity and children’s Hospital-Erbil. Al-Kindy College Medical Journal. 2008; 4(2):19-24. [Link]
14.Rahman M, Shoma S, Rashid H, El Arifeen S, Baqui AH, Siddique AK, et al. Increasing spectrum in antimicrobial resistance of Shigella isolates in Bangladesh: Resistance to azithromycin and ceftriaxone and decreased susceptibility to ciprofloxacin. Journal of Health, Population, and Nutrition. 2007; 25(2):158-67. [PMID]
15.Basualdo W, Arbo A. Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2003; 22(4):374-7. [PMID]
16.Sadeghabadi AF, Ajami A, Fadaei R, Zandieh M, Heidari E, Sadeghi M, et al. Widespread antibiotic resistance of diarrheagenic Escherichia coli and Shigella species. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2014; 19(Suppl 1):S51-5. [PMID]
17.Sack DA, Lyke Ch, McLaughlin C, Suwanvanichkij V, World Health Organization. Antimicrobial resistance in shigellosis, cholera, and campylobacteriosis. Geneva: World Health Organizati; 2013. [Link]
18.Peirano G, Souza FS, Rodrigues DP; Shigella Study Group. Frequency of serovars and antimicrobial resistance in Shigella spp. from Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 2006; 101(3):245-50. [PMID]
19.Lima AA, Lima NL, Pinho MC, Barros Juñior EA, Teixeira MJ, Martins MC, et al. High frequency ofstrains multiply resistant toampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, streptomycin, chloramphenicol, and tetracycline isolated from patients with shigellosis in northeastern Brazil during the period 1988 to 1993. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1995; 39(1):256-9. [PMID]
20.Ashkenazi S. Shigellainfection in children: New insights. Seminars in Pediatric Infectious Diseases. 2004; 15(4):246-52. [PMID]
21.Pourakbari B, Mamishi S, Mashoori N, Mahboobi N, Ashtiani MH, Afsharpaiman S, et al. Frequency and antimicrobial susceptibility of Shigella species isolated in Children Medical Center Hospital, Tehran, Iran, 2001-2006. The Brazilian Journal of infectious Diseases. 2010; 14(2):153-7. [PMID]
22.Ashtiani MT, Monajemzadeh M, Kashi L. Trends in antimicrobial resistance of fecal Shigella and Salmonella isolates in Tehran, Iran. Indian Journal of Pathology & Microbiology. 2009; 52(1):52-5. [DOI:10.4103/0377-4929.44964] [PMID]
23.Ranjbar R, Soltan-Dallal MM, Pourshafie MR, Mammina C. Antibiotic resistance among Shigella serogroups isolated in Tehran, Iran (2002-2004). The Journal of Infection in Developing Countries. 2009; 3(8):647-8. [DOI:10.3855/jidc.560] [PMID]
24.Ebrahimi A A, Ebrahimi S, Aghouli M. [Survey of resistance rate of Shigella species isolated from children with diarrhea Fasa, Summer, 2004 (Persian)]. Iranian South Medical Journal. 2009; 12(3):225-30. [Link]
25.de Paula CM, Mercedes PG, do Amaral PH, Tondo EC. Antimicrobial resistance and PCR-Ribotyping of Shigella responsible for foodborne outbreaks occurred in Southern Brazil. Brazilian Journal of Microbiology. 2010; 41(4):966-77. [DOI:10.1590/S1517-83822010000400015] [PMID]
26.Peng J, Yang J, Jin Q. The molecular evolutionary history of Shigella spp. and enteroinvasive Escherichia coli. Infection, Genetics and Evolution. 2009; 9(1):147-52. [PMID]
27.Ashida H, Ogawa M, Mimuro H, Sasakawa C. Shigella infection of intestinal epithelium and circumvention of the host innate defense system. Current Topics in Microbiology and Immunology. 2009; 337:231-55. [DOI:10.1007/978-3-642-01846-6_8] [PMID]
28.Keren DF, McDonald RA, Wassef JS, Armstrong LR, Brown JE. The enteric immune response to shigella antigens. Current Topics in Microbiology and Immunology. 1989; 146:213-23. [PMID]
29.Williams PCM, Berkley JA. Guidelines for the treatment of dysentery (shigellosis): A systematic review of the evidence. Paediatrics and International Child Health. 2018; 38(sup1):S50-65. [PMID] [PMCID]