مقدمه
بیماری‌های عفونی در کشورهای جهان سوم و در حال توسعه، از معضلات عمده بهداشتی و درمانی محسوب می‌شوند و بخش عمده‌ای از هزینه‌های بهداشتی و پژوهش‌های بالینی، صرف تشخیص و درمان این بیماری‌ها می‌شود [1].
هپاتیت‌های ویروسی شیوع بالایی دارند که به علت التهاب کبد و در اثر انواع ویروس‌ها، داروها، الکل و جایگزینی بافت چربی و برخی دیگر از عوامل ایجاد می‌شوند [2]. عفونت با ویروس هپاتیت B به تنهایی مهم‌ترین علت بیماری کبدی و اصلی‌ترین علت مرگ‌ومیر ناشی از هپاتیت در ایران است [3]. اهمیت هپاتیت B، شیوع زیاد این بیماری و همچنین عوارض مهم کبدی و خارج کبدی است [4]. 
میزان ابتلا به ویروس هپاتیت B در دنیا، بیش از 2 بیلیون نفر از جمعیت جهان است که از بین آن‌ها 400 میلیون نفر حامل مزمن ویروس هستند و هر سال حدود 53 هزار مورد جدید ابتلا به آن گزارش می‌شود [1]. تقریباً 45 درصد از مردم دنیا در مناطق هیپرآندمیک (شیوع بیشتر یا مساوی 8 درصد)، 43 درصد در مناطق مزوآندمیک (شیوع بین 2 تا 7 درصد) و 12 درصد در مناطق هیپوآندمیک (شیوع کمتر از 2 درصد) زندگی می‌کنند [5].
عواملی همچون شیوع عفونت، سن، جنس، وزن، ساختار ژنتیکی، وضعیت ایمنی فردی و بیماری‌های زمینه‌ای، سیگاری بودن، چاقی، تفاوت موجود بین واکسن‌ها، محل و روش تزریق واکسن، مدت‌زمان سپری‌شده از آخرین دُز واکسن و میزان تماس فرد با آنتی‌ژن S مثبت در ابتلا به هپاتیت B مؤثر هستند [5]. 
ویروس هپاتیت B متعلق به خانواده هپادناویروس است [6]. این ویروس سه نوع آنتی‌ژن مهم اس (s)، سی (c) و ای (e) دارد. وجود آنتی‌ژن HBs اولین نشانه عفونت است. این آنتی‌ژن در 90 تا 95 درصد از موارد حاد قابل تشخیص است و آنتی‌بادی تولیدشده علیه آن نقش محافظتی دارد [6].
HBsAg شایع‌ترین شاخص است که در تشخیص هپاتیت B به کار می‌رود. این آنتی‌ژن در عفونت‌های حاد و مزمن وجود دارد؛ تداوم حضور و مثبت باقی ماندن HBsAg به مدت حداقل شش ماه، دلالت بر حالت فعال عفونت دارد [7].
راه‌های انتقال بیماری هپاتیت B بسیار متنوع است و بیشترین راه انتقال این ویروس، انتقال خونی (خون و فرآورده‌های خونی) است [8]. پاسخ ایمنی مؤثر در مقابل ویروس هپاتیت B، منوط به پاسخ اجزای مختلف سیستم ایمنی سلولی شامل سلول‌های کشنده طبیعی (NK)، سلول‌های T کمکی CD4+ و سلول‌های T کشنده CD8+ و T تنظیمی است. مطالعات نشان داده‌اند سلول‌های CD4 و لنفوسیت‌های T سیتوتوکسیک (CTL) خاطره‌ای در حضور سطح پایین DNA ویروس هپاتیت B تا 23 سال پس از عفونت اولیه فعال هستند [9, 10].
از آنجایی که درمان مناسب و کاملی برای عفونت HBV وجود ندارد [11]، پیشگیری بسیار مهم است. واکسیناسیون HBV با استفاده از واکسن نوترکیب با ذرات آنتی‌ژن HBs تلخیص‌شده، مؤثرترین و ایمن‌ترین راه پیشگیری مورد قبول است. استراتژی واکسیناسیون علیه هپاتیت B بر اساس اختلافات جغرافیایی و اپیدمیولوژی هپاتیت B اتخاذ می‌شود. تزریق سه نوبت واکسن هپاتیت B که تنها از آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B تشکیل یافته است، در 85 درصد افراد سالم می‌تواند آنتی‌بادی محافظت‌کننده ایجاد کند [12]. 
واکسیناسیون هپاتیت B سراسری نوزادان و همچنین افراد دارای شرایط پرخطر به‌ویژه کارکنان بهداشتی و درمانی در ایران از سال 1372 آغاز شد و از سال 1385 واکسیناسیون نوجوانان زیر 18 سال (متولدین 1368به بعد) نیز به برنامه اضافه شد. واکسیناسیون علیه آنتی‌ژن سطحی هپاتیت قابلیت القای سطوح محافظت‌کننده آنتی‌بادی در بیشتر افراد واکسینه‌شده را دارد. در این میان، علی‌رغم تأثیر بسیار بالای تزریق واکسن، در حدود 5 تا 10 درصد از افراد قادر به تولید آنتی‌بادی در سطوح قابل قبولی علیه آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B نیستند که دلایل متعددی از جمله عوامل ژنتیکی، سرکوب سیستم ایمنی و برخی از بیماری‌های مشخص در این امر دخیل هستند [13].
پس از گذشت زمان، در تعدادی از افراد واکسینه‌شده، تیتر آنتی‌بادی کسب‌شده کاهش می‌یابد [14, 15, 16]. مطالعات انجام‌شده در ایران نتایج متفاوتی را از نظر تیتر آنتی‌بادی نشان دادند. مطالعه انجام‌شده در بین دانشجویان پزشکی بالینی دانشگاه آزاد اسلامی مشهد، نشان داد میانگین تیتر آنتی‌بادی 114/9±186/5 واحد بود و 10 نفر (6/5 درصد) دچار عدم پاسخ آنتی‌بادی بودند [17]. همچنین در مطالعه‌ای که با هدف بررسی ایمنی‌زایی واکسن هپاتیت B در کادر درمانی بیمارستان شهید مدنی تبریز صورت گرفت، از افراد مورد مطالعه 32 نفر فاقد تیتر محافظت‌کننده، 38 نفر دارای تیتر محافظت‌کننده نسبی و 76 نفر دارای تیتر محافظت‌کننده کامل بودند [18]. 
یکی از گروه‌های در معرض خطر، دانشجویانی هستند که در مراکز درمانی و بهداشتی دوره آموزشی را می‌گذرانند و به علت نداشتن مهارت کافی در انجام فرایندهای درمانی در معرض ابتلا به این بیماری هستند. از طرفی کاهش تیتر آنتی‌بادی HBs با کاهش مصونیت در برابر هپاتیت B همراه است و در عمل، برنامه‌های واکسیناسیون، کارایی مؤثر خود را نخواهند داشت [19, 20]. بنابراین اندازه‌گیری تیتر آنتی‌بادی ایمنی‌زا در گروه‌های با ریسک بالای جامعه از قبیل کادر درمانی و دانشجویان به منظور برآورد میزان ایمنی‌زایی و مصونیت آنان در گروه‌های پرخطر از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. از این‌رو این مطالعه با هدف بررسی تیتر آنتی‌بادی هپاتیت B در دانشجویان دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد در سال 1397 انجام شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع توصیفی مقطعی است که در سال 1397 انجام شد. جامعه پژوهش، تمام دانشجویان دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد واردشده به دوره کارآموزی بالینی بودند. برای این مطالعه از روش نمونه‌گیری غیراحتمالی آسان استفاده شد. هدف از این پژوهش برای تمام دانشجویان شرکت‌کننده در مطالعه توضیح داده شد. ابزار گردآوری اطلاعات، پرسش‌نامه و چک‌لیست بود. تمام دانشجویان پرسش‌نامه تهیه‌شده را تکمیل کردند. 
پرسش‌نامه شامل سؤالات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناختی و تاریخ‌های انجام واکسیناسیون دانشجویان و چک‌لیست شامل وزن و نتیجه آزمایش میزان تیتر آنتی‌بادی هپاتیت B بود. همچنین این پرسش‌نامه شامل اطلاعاتی مثل مقطع تحصیلی، شاخص توده بدنی(BMI)، مصرف سیگار، سابقه هپاتیت در اعضای خانواده، سابقه مصرف کورتون، سابقه رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، لوسمی، لنفوم، انتقال خون، سابقه برخورد با سرسوزن، سابقه تماس جنسی مشکوک و محافظت‌نشده و سابقه نارسایی کلیه و کبد بود. روایی صوری و محتوایی ابزارهای جمع‌آوری اطلاعات توسط پنج نفر از اعضای هیئت علمی تعیین شد. اطلاعات مربوط به تمام دانشجویان مورد نظر از مدیران گروه مربوطه اخذ شد. 
ابتدا جهت آنالیز سرمی، از هر فرد 5 سی‌سی نمونه خون اخذ شد و سپس نمونه‌ها در سانتریفوژ قرار گرفت و سرم آن‌ها جدا شد. سرم‌های جداشده همگی در دمای منفی 18 درجه سانتیگراد فریز شدند. برای تعیین میزان ایمنی نسبت به عفونت هپاتیت B، تیتراژ آنتی‌بادی HBs توسط کیت‌های آزمایشگاهی پیشتاز طب در آزمایشگاه ایمونولوژی دانشکده پیراپزشکی اندازه‌گیری شد. مقدار تیتر آنتی‌بادی هپاتیت B به صورت کمی و با استفاده از روش الیزا (ELISA) تعیین شد. در صورتی که تیتر آنتی‌بادی کمتر از mlU/mI 10 بود ایمنی ضعیف، اگر عیار آنتی‌بادی بـین mlU/mI 100-10 بود ایمنی متوسط و چنانچه عیار آنتی‌بادی بیش از mlU/mI 100 بود، ایمنی مطلوب محسوب شد. 
پس از گردآوری اطلاعات، داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از روش‌های آماری توصیفی به صورت جداول توزیع فراوانی تنظیم شد و به وسیله آزمون‌های آماری کروسکال‌والیس، آزمون تی دونمونه‌ای مستقل و آزمون مجذور کای به منظور تعیین ارتباط متغیرها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
جامعه مورد مطالعه دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی گناباد بودند و افراد شرکت‌کننده در مطالعه، براساس جنسیت و میانگین تیتر خود در جدول شماره 1 آورده شده‌اند.


افراد شرکت‌کننده در مطالعه بر اساس تیتر آنتی‌بادی هپاتیت B به سه گروه ضعیف (کمتر از mlU/mI 10)، متوسط (بین mlU/mI 10 تا 100) و مطلوب (بیشتر از mlU/mI 100) تقسیم‌بندی شدند. سپس تیتر حاصل از سنجش آنتی‌بادی بر اساس جنسیت، سن و شاخص توده بدنی مورد بررسی قرار گرفت.
از کل دانشجویان شرکت‌کننده در مطالعه، 106 نفر وضعیت مطلوبی از نظر آنتی‌بادی در مقابل آنتی‌ژن هپاتیت B داشتند. همچنین وضعیت مطلوب تیتر آنتی‌بادی در زنان نسبت به مردان، بیشتر بود (0/02=p) (جدول شماره 2). 


دانشجویان بر اساس سن در چهار گروه سنی دسته‌بندی شدند که مطلوب‌ترین نتایج تیتر آنتی‌بادی در گروه سنی 18 تا 21 سال مشاهده شد و نکته مهم اینکه همین گروه از نظر ضعیف‌ترین تیتر هم در بین بقیه گروه‌های سنی بیشترین فراوانی را داشت که از نظر آماری معنی‌دار بود (P<0/001) (جدول شماره 3).


همچنین افراد شرکت‌کننده بر اساس شاخص توده بدنی به سه گروه تقسیم‌بندی شدند و تیتر آن‌ها بر اساس مطلوب، متوسط و ضعیف مورد بررسی قرار گرفت که تیتر مطلوب در افراد با شاخص توده بدنی در رده 26-20 کیلوگرم بر متر مربع بود که البته معنی‌دار نبود (0/723=p) (جدول شماره 4).


همان‌طور که در جدول شماره 5 آورده شده است از آزمون لوین برای بررسی برابری واریانس دو گروه استفاده شد که سطح معنی‌داری کمتر از 0/001 به دست آمد و بنابراین برابری واریانس‌ها رد شد، اما در برابری میانگین دو گروه، سطح معنی‌داری برابر 0/016 شد که کمتر از 0/05 است.


بحث 
ویروس هپاتیت B یکی از شایع‌ترین و مهم‌ترین عوامل هپاتیت‌های حاد، مزمن و سیروز کبدی و سرطان کبد در جهان است [20]. یکی از اصلی‌ترین راه‌های پیشگیری از عفونت هپاتیت B واکسیناسیون و ایجاد ایمنی مناسب علیه آن است. بالا بودن سطح ایمنی پرسنل شاغل در بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی می‌تواند سبب کاهش موارد آلودگی در میان این افراد شود [21]. دانشجویان علوم‌پزشکی که به عنوان کارآموز در بیمارستان‌ها حضور می‌یابند، با انواع ترشحات بیماران تماس دارند و به علت نداشتن مهارت کافی در انجام فرایندهای درمانی در معرض ابتلا به این بیماری هستند، بنابراین مصون‌سازی و بررسی ایمنی‌زایی به دنبال واکسیناسیون در این گروه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. 
مطالعه حاضر بین 416 نفر از دانشجویان مشغول به تحصیل در دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد در سال 1397 انجام شد. مطالعه حاضر نشان داد 106 از افراد شرکت‌کننده در مطالعه، از نظر تیتر آنتی‌بادی در مقابل هپاتیت B وضعیت مطلوب (mlU/mI 100-10) دارند. در مطالعه انجام‌شده توسط صالحی فرد و همکاران در 644نفر از دانش‌آموزان 6-18 ساله، نشان داد که 396(5/61 درصد) تیتر کمتر از 10 mIU/ml و 248(5/38درصد)، تیتر بیشتر از 10 داشتند [22]. این اختلافات ممکن است به دلیل تفاوت در سابقه واکسیناسیون در دو گروه باشد؛ به طوری که در مطالعه ما فاصله بین زمان واکسیناسیون و انجام تیتر آنتی‌بادی نسبت به همین زمان در مطالعه سلیمان و همکاران بیشتر است. همچنین در مطالعه ما، 25/4 درصد (106 نفر) افراد سطح آنتی‌بادی بالای mlU/mI 100 داشتند که بالاتر از مطالعه سلیمان و همکاران با 3/1 درصد است. در خصوص تفاوت بین کسانی که تیتر بالای 100 داشتند می‌توان گفت با توجه به جوان‌تر بودن دانشجویان، ایمنی‌زایی بالاتری ایجاد شده است.
در مطالعه ما 51/8 درصد از افراد شرکت‌کننده در مطالعه یعنی 214 نفر (حدود یک‌دوم افراد) فاقد ایمنی لازم بودند که مطالعه صالحی‌فرد و همکاران هم کاهش سطح ایمنی در یک‌سوم افراد مورد مطالعه را نشان داد. مطالعه رستمی و همکاران در تبریز در 100 نفـر از کارکنان بیمارستانی در معرض خطـر، نـشان داد 11 درصد تیتر آنتی‌بادی کمتر از 10 (غیرایمن)، 14 درصد تیتر آنتی‌بادی بین 10 تا 100 (ایمنی نـسبی) و 75 درصد تیترآنتی‌بادی بیش از 100 (ایمن) داشتند که افراد ایمن نسبت به مطالعه ما سه برابر بودند (25/3 در مقابل 75 درصد)، اما 51/8 درصد، غیرایمن بودند که نسبت به مطالعه جونقانی و همکاران حدود پنج برابر است [23].
همسو با مطالعه درویش مقدم و همکاران و نیز مطالعه امینی و همکاران، مطالعه حاضر نشان‌دهنده آن بود که سطح آنتی‌بادی پس از واکسیناسیون با گذشت زمان کاهش می‌یابد [24, 25]. سطح مصونیت کارکنان مراکز بهداشتی ایران در مطالعات مختلف از 50 تا 90 درصد گزارش شده است. در مطالعه سرکاری و همکاران که در بیمارستان‌های شهر یاسوج انجام گرفت، از بین 212 پرسنل بیمارستان که به صورت تصادفی انتخاب شده بودند، بیش از 85 درصد افراد مصونیت لازم را داشتند [21]، در حالی که در مطالعه ما مصونیت 25/3 درصد بود و در مطالعه مؤمن هروی و همکاران که در بیمارستان شهید بهشتی کاشان انجام شد، 79/8 درصد افراد سطح ایمنی قابل قبول داشتند [26].
در مطالعه خداویسی و همکاران در مورد وضعیت ایمنی نسبت به هپاتیت در جامعه مورد بررسی، 66 درصد دارای ایمنی مطلوب، 28 درصد دارای ایمنی ضعیف و 6 درصد دانشجویان فاقد ایمنی بوده‌اند [27]. بر خلاف این نتایج در مطالعه ما وضعیت ایمنی در 51/8 درصد ضعیف، در 25/3 درصد مطلوب و در 22/9 درصد متوسط بود. درمجموع، در مطالعه 48/8 درصد افراد ایمنی مناسبی نسبت به هپاتیت B داشتند. اما در پژوهش‌های خداویسی و همکاران [27]، بایاس و همکاران [28] و جانبخش و همکاران [29]، وضعیت ایمنی به ترتیب 66، 97 و 96/6 درصد بود که نسبت به مطالعه ما بالاتر و ایمن‌تر بود. این تفاوت ممکن است به نوع واکسن مورد استفاده بستگی داشته باشد که اطلاعات آن در دسترس نیست.
مطالعه ما ارتباط معنی‌داری بین جنسیت و وضعیت ایمنی و سن افراد شرکت کننده با تیتر آنتی بادی نشان داد، به طوری که .... اما بین سن افراد شرکت‌کننده در مطالعه و تیتر آنتی‌بادی ارتباط معنی‌دار مشاهده شد، به طوری که مطلوب‌ترین گروه از نظر تیتر آنتی‌بادی در گروه سنی 18 تا 21 سال مشاهده شد (50 نفر) و از طرف دیگر در این گروه سنی، 152 نفر وضعیت ایمنی ضعیف داشتند که از نظر آماری معنی‌دار بود. همسو با مطالعه ما، مطالعه زمانی و همکاران نیز بین سن و مدت‌زمان گذشته از واکسن با تیتر آنتی‌بادی ارتباط معنی‌داری را نشان داد [16]. در مورد تأثیر جنس بر میزان ایمنی‌زایی، اطلاعات ضد و نقیضی وجود دارد. همسو با مطالعه ما، مطالعه خداویسی و همکاران [27] و همچنین مطالعه زمانی و همکاران [17] نیز در زمینه ارتباط بین جنس و پاسخ ایمنی نشان دادند هیچ‌گونه ارتباط معنی‌داری بـین جنس و پاسخ ایمنی وجود ندارد. اما متناقض با مطالعه ما، فراز و همکاران در مطالعه خود تیتر بالاتر آنتی‌بادی ضد هپاتیت را در زنان گزارش کردند [30]، اما مطالعه افضلی و همکاران هم نشان دهنده پاسخ دهی بهتر مردان به واکسن بود [31].
همچنین مطالعه رستمی و همکاران [32] نشان داد عیار آنتی‌بادی با جنس و مصرف سیگار، ارتباط معنی‌داری دارد که این بر خلاف نتایج مطالعه ما بود. علاوه بر این، مطالعه بابامحمودی و همکاران ارتباط بین سن و پاسخ ایمنی را نشان نداد، هرچند در مطالعه ما بیشترین افراد ایمن در رده سنی 18 تا 21 ساله وجود داشت، این ارتباط در مطالعه ما معنی‌دار و در مطالعه بابا محمودی معنی‌دار نبود [33].
مطالعه حاجی‌باقری و همکاران نیز مشابه با مطالعه ما، ارتباطی بین سن و وزن با سطح سرمی آنتی‌بادی علیه HBs پیدا نکردند. [34]. مشابه با مطالعه ما، مطالعه پررا و همکاران در سال 2002 هم ارتباط معنی‌داری بین شاخص توده بدنی و تیتر آنتی‌بادی نیافتند [35]، اما بر خلاف مطالعه ما مطالعه حیدری و همکاران ارتباط معنی‌داری را نشان داد [36]. 
در مطالعه نوشیروان‌پور و همکاران رابطه معنی‌داری بین جنسیت و تیتر آنتی‌بادی مشاهده شد و این تیتر در زنان بیشتر از مردان بود، اما ناهمسو با این مطالعه، در مطالعه ما ارتباط معنی‌داری بین جنسیت و تیتر آنتی‌بادی مشاهده گردید [37]. مطالعات ایزدپناه و همکاران و همچنین مطالعه درویش مقدم و همکاران هم ارتباطی بین جنسیت و تیتر آنتی‌بادی نشان ندادند [38]. احتمالاً روش مطالعه، روش اندازه‌گیری آنتی‌بادی، حساسیت و ویژگی کیت‌های مورد استفاده، می‌تواند از جمله عوامل مشاهده پاسخ‌های غیریکسان و درنتیجه مقایسه آن‌ها باشد.
نتیجه‌گیری
 با توجه به نتایج مطالعه حاضر، با توجه به اینکه با افزایش سن کارایی واکسن هپاتیت B، کاهش می‌یابد، نیاز به دوز تقویتی در گروه‌های پر خطر مانند دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی توصیه می‌گردد. علاوه بر این این کاهش تیتر تحت تاثیر جنسیت افراد نیز می‌باشد و باید توجه کرد که تیتر آنتی‌بادی در مقابل این بیماری، در مردان نسبت به زنان، کاهش بیشتری از خود نشان می‌دهد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه مصوب کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیست‌پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد است و با کد IR.GMU.REC.1397.106 ثبت شده است. ملاحظات اخلاقی جهت انجام این پژوهش درتمام مراحل انجام پژوهش رعایت شده است.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری (با کد طرح: 10-1641-1 / A) دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
ایده اصلی، طراحی مطالعه، گردآوری اطلاعات و انجام آزمایشات تخصصی: سید حسین ابطحی، جعفر حاجوی؛ گردآوری اطلاعات و طراحی مطالعه: علیرضا محمدزاده، مجتبی کیان‌مهر و عباسعلی عباس‌نژاد؛ مرور نقادانه دست‌نویس و مرور نهایی: جعفر حاجوی، سید حسین ابطحی، علیرضا محمدزاده، مجتبی کیان‌مهر و عباسعلی عباس‌نژاد؛ آنالیز داده: سید بهنام مظلوم شهری؛ جمع‌آوری داده: محدثه نصیری، مهناز عالی، زهره پیرزاده مقدم، زهره الهی و زهرا جمالی. 

تعارض منافع
نویسندگان این مقاله اعلام می‌دارند که هیچ‌گونه تعارض منافعی در این نوشتار وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان و مجریان طرح مراتب تقدیر و تشکر خود را از تمام عزیزانی که در انجام این طرح، همکاری کردند و مهربانی خود را از ما دریغ ننمودند، اعلام می‌دارند. اما تشکر نهایی اختصاص دارد به تمام دانشجویان عزیزی که با صبوری و مهربانی، برای انجام طرح رضایت داده و قبول همکاری کردند. همچنین نویسندگان از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد به موجب حمایت مالی و معنوی در انجام این طرح کمال تقدیر و تشکر را دارند.

References
1.Weinbaum CM, Mast EE, Ward JW. Recommendations for identification and public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology. 2009; 49(5 Suppl):S35-44. [DOI:10.1002/hep.22882] [PMID]
2.Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. Journal of Hepatology. 2003; 39 Suppl 1:S64-9. [DOI:10.1016/s0168-8278(03)00141-7] [PMID]
3.Arif M, Al-Faleh FZ, Al-Frayh AR, Ramia S. Reduction in the prevalence of antibody to hepatitis A virus among young Saudi adults: Implications for hepatitis a vaccine. Saudi Journal of Gastroenterology. 1995; 1(2):93-6. [PMID]
4.Moezzi M, Imani R, Khosravi N , Mobasheri M. [A study on hepatitis B vaccination coverage and HbsAb effective titer in adults of chaharmahal va bakhtyari province, 2013 (Persian)]. Journal of Shahrekord University of Medical Sciences. 2014; 16(1):129-37.  http://78.39.35.44/article-1-1648-en.html
5.Zadfettah F, Bolourian M, Sadegh A. [Postvaccination hepatitis B antibody titer on students of Ardebil ‎college of dentistry ‎(Persian)]. Iranian Journal of Medical Microbiology. 2016; 10(3):68-72. http://ijmm.ir/article-1-522-fa.html
6.Venkatakrishnan B, Zlotnick A. The structural biology of hepatitis B virus: Form and function. Annual Review of Virology. 2016;3(1):429-51. [DOI:10.1146/annurev-virology-110615-042238] [PMID] [PMCID]
7.Corti D, Benigni F, Shouval D. Viral envelope-specific antibodies in chronic hepatitis B virus infection. Current Opinion in Virology. 2018; 30:48-57. [DOI:10.1016/j.coviro.2018.04.002] [PMID]
8.MacLachlan JH, Cowie BC. Hepatitis B virus epidemiology. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2015; 5(5):a021410. [DOI:10.1101/cshperspect.a021410] [PMID] [PMCID]
9.Tong S, Revill P. Overview of hepatitis B viral replication and genetic variability. Journal of Hepatology. 2016; 64(1 Suppl):S4-S16. [DOI:10.1016/j.jhep.2016.01.027] [PMID] [PMCID]
10.Liaw YF, Chu CM. Hepatitis B virus infection.The Lancet. 2009; 373(9663):582-92. [DOI:10.1016/S0140-6736(09)60207-5] [PMID]
11.Lok AS, Zoulim F, Dusheiko G, Ghany MG. Hepatitis B cure: From discovery to regulatory approval. Journal of Hepatology. 2017; 67(4):847-61. [DOI:10.1016/j.jhep.2017.05.008] [PMID]
12.Wasley A, Kruszon-Moran D, Kuhnert W, Simard EP, Finelli L, McQuillan G, et al. The prevalence of hepatitis B virus infection in the United States in the era of vaccination. The Journal of Infectious Diseases. 2010; 202(2):192-201. [DOI:10.1086/653622] [PMID]
13.Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018; 67(4):1560-99. [DOI:10.1002/hep.29800] [PMID] [PMCID]
14.Zuckerman JN. Protective efficacy, immunotherapeutic potential, and safety of hepatitis B vaccines. Journal of Medical Virology. 2006; 78(2):169-77. [DOI:10.1002/jmv.20524] [PMID]
15.Hashemi SA, Moghadami M,Bagheri Lankarani K, Alborzi A, Mahbudi A. [The efficacy of hepatitis B vaccination among school age children in Southern Iran (Persian)]. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2010; 12(1):45. https://ircmj.com/index.php/IRCMJ/Vol12Issu1
16.Sharifi Z, Milani S, Shooshtari MM. [Study on efficacy of hepatitis B immunization in vaccinated beta-thalassemia children in Tehran (Persian)]. Iranian Journal of Pediatrics. 2010; 20(2):211-5. [PMID] [PMCID]
17.Zamani F, Fallahian F, Hashemi F, Shamsaei Z, Alavian SM. [Immune response to hepatitis B vaccine in health-care workers (Persian)]. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2011; 22(1):179-84. [PMID]
18.Habibi F, Motavaselian AH. Evaluation of the hepatitis B antibody (Anti HBs) level fallowing of vaccination among medical students in Islamic Azad University (Mashhad Branch) in 2013. Scientific Journal Management System. 2013; 3(1):1-10. http://www.iaujournals.ir/article_531193_4ea3cd50f7920e0f5ffd1a4dc470c78f.pdf
19.Azami M, Ahmadi MRH, Sayehmiri K. [Hepatitis B vaccination efficacy in Iranian healthcare workers: A meta-analysis study (Persian)]. Hepatitis Monthly. 2017; 17(1): e37781. [DOI:10.5812/hepatmon.37781]
20.Saffar H, Ajami A, Saffar MJ, Shojaei J, Sotudeh-Anvari M, Shams-Esfandabad K, et al. [Prevalence of hepatitis B virus seromarkers in young adults vaccinated at birth; Impact on the epidemiology of hepatitis B infection in Iran (Persian)]. Hepatitis Monthly. 2014; 14(5):e17263. [DOI:10.5812/hepatmon.17263] [PMID] [PMCID]
21.Ten Kate Q, Aanstoot HJ, Birnie E, Veeze H, Mul D. GADA persistence and diabetes classification. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2016; 4(7):563-4. [DOI:10.1016/S2213-8587(16)30103-6] [PMID]
22.Sarkari B, Zargar M, Mohammad R, Asgarian S. [Prevalence of hepatitis B antibodies in health-care workers in Yasuj hospitals (Persian)]. Armaghane Danesh. 2007; 11 (4):97-106. http://armaghanj.yums.ac.ir/article-1-706-en.html
23.Jouneghani AS, Chaleshtori MH, Khoshdel A, Kheiri S, Farrokhi E, Khalafian P, Aliyari Z. Evaluation of response to hepatitis B vaccine in Iranian 6–18-year-old students. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2017; 22:116. [DOI:10.4103/jrms.JRMS_204_17]
24.Darvish MS, Zahedi MJ, Yazdani R. [Persistence of immune response after hepatitis B vaccination in medical students and residents (Persian)]. Archives Of Iranian Medicine. 2004; 7(1):37-40. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=4496
25.Amini S, Andalibi S, Mahmoodi M. [Anti-HBs response and its protective effect in children and adults receiving hepatitis B recombinant vaccine in Tehran (Persian)]. Iranian Journal of Medical Sciences. 2002; 27(3):101-5. https://ijms.sums.ac.ir/article_40260.html
26.Momen Heravi M, Sharif AR, Moosavi SGA. [Evaluation of Anti HBs antibody in vaccinated personnels of Beheshti hospital in Kashan (Persian)]. KAUMS Journal. 2006; 10(1):11-14. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-105-en.html
27.Khodaveisi M, Mohammadi N, A Omidi, Amini R. [Antibody titers of hepatitis B in hamadan’s nursing and midwifery students (Persian)]. Avicenna Journal of Nursing and Midwifery Care. 2010; 18(1):45-55. http://nmj.umsha.ac.ir/article-1-1075-en.html
28.Bayas JM, Bruguera M, Vilella A, Bare ML, Prat A, Vidal J, et al. The vaccination of medical and nursing students against hepatitis B. Medicina Clinica. 1993; 101(1):8-11. [PMID]
29.Janbakhsh A, Sayad B, Vaziri S, Aieni P. Serologic response to hepatitis B vaccine in health care workers, Kermanshah, Iran. Journal of Research in Medical Sciences (JRMS). 2005; 10(3):147-9. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=49907
30.Ferraz ML, Silva AE, Kemp VL, Cruz CN, Guimaraes RX. Evaluation of the immunological response to hepatitis B vaccine in health care professionals. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992). 1992; 38(1):5-8. [PMID]
31.Afzali H, Sharif MR, Taghavi-Ardakani A, Momen-Heravi M, Salehi M, Jarchi A. [The evaluation of immunization against hepatitis B vaccine among the health staff of Kashan University of Medical Sciences during 2012-2013 (Persian)]. KAUMS Journal (FEYZ). 2014; 18(3):253-9. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-2285-en.pdf
32.Rostami H, Farmani S, Mirzaee A, Ghorbanzadeh R. [Evaluating the rate of immune response for hepatitis b vaccine in high risk personel (Persian)]. The Journal of Urmia Nursing and Midwifery Faculty. 2008; 6(4):179-82. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-78-en.html
33.Baba Mahmoodi F. [Evaluation of hepatitis B antibody (HBS) levels in nursing staff of gaemshahr Razi hospital and it’s variation with duration of immunity post HB vaccination (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Science. 2000; 10 (27) :48-53. http://jmums.mazums.ac.ir/article-1-300-en.html
34.Haji BK, Rahimi A, Manssorifar S. [Measurement of serum antibody against hepatitis b virus surface antigen (anti Hbs Ab) in vaccinated employees of Tohid Hospital in Sanandaj (Persian)]. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2001; 5(4):27-9. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=27126
35.Perera J, Perera B, Gamage S. Seroconversion after hepatitis B vaccination in healthy young adults, and the effect of a booster dose. Ceylon Medical Journal. 2002; 47(1):6-8. [DOI:10.4038/cmj.v47i1.6396] [PMID]
36.Heidari S, Rezatofighi SE, Roayaei-Ardakani M, Akhond MR. [Determination of hepatitis B surface antibody and gamma interferon responsiveness in vaccinated personnel reffered to a health network in Dashte-e Azadegan (Khozestan Province) (Persian)]. KAUMS Journal. 2016; 20(3):274-81.  http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-3090-en.html
37.Nooshiravanpour P, Ramazenkhani A, Gashani M, Khodakarim S, Hatami H. [Immunity against hepatitis-B among freshman students at Shahid Beheshti university of medical sciences, academic year 2012-2013 (Persian)]. Research in Medicine. 2014; 38(3):176-80. http://pejouhesh.sbmu.ac.ir/article-1-1273-en.html
38.Izadpanah A, Mashreghy Moghadam H, Ziaee M, Foadaldini M, Ebadian F. [Anti HBs level in nursing staff of Birjand university of medical sciences (Persian)] . Journal of Birjand University of Medical Sciences. 2008; 15(2):80-5. http://journal.bums.ac.ir/article-1-287-en.html