مقدمه
در آذرماه سال 1398، نوع جدیدی از ویروس کرونا تحت عنوان SARS-CoV-2، التهاب ریه به‌صورت یک پنومونی بسیار مسری منتشر شد و به‌سرعت در کل جهان انتشار یافت [1]. از سال 1400، ایران یکی از اولین کشورهایی بوده است که تحت تأثیر این ویروس قرار گرفته است [2]. اغلب بیماران مبتلا به SARS-CoV-2 درگیر بیماری خفیف تا متوسطی می‌شوند و اغلب بیماران بدون بستری در بیمارستان بهبود می‌یابند [3]. طیف و علائم بالینی کووید-19 بسیار گسترده است. علائم متداول شامل تب، سرفه‌های خشک، بی‌حالی است و علائم کمتر متداول شامل درد، گلوی خشک، اسهال، ورم چشم، سردرد، از دست دادن حس بویایی و چشایی، جوش بر روی پوست بدن یا تغییر رنگ انگشتان یا شست پا می‌باشد [4]. گرچه التهاب SARS-CoV-2 اساساً یک التهاب تنفسی بوده و نشانه‌های ریوی مهم‌ترین علائم هستند، این بیماری به سیستم تنفسی محدود نمی‌شود و دیگر اعضای بدن نیز تحت تأثیر قرار می‌گیرند. 
مطالعات اخیر کووید-19 نشان داده‌اند که علائم گوارشی در تعداد قابل توجهی از بیماران مشاهده شده است. مشاهدات اخیر کووید-19 نشان داده است که برخی بیماران علائم گوارشی را به‌عنوان تنها نشانه بیماری بدون درگیری و علائم دارند. آنزیم مبدل آنژیوتانسین2، نقش مهمی در التهاب سلولی با ویروس SARS-CoV-2 دارد [5]. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که ویروس به سلول‌های میزبان هدف از طریق آنزیم مبدل آنژیوتانسین2 که در بافت‌ها بیان شده است وارد می‌شود، اما این امر مختص روده است که در آن به سطوح تقریباً 10 برابر غنی‌تر نسبت به اعضای دستگاه تنفسی غنی می‌شود [1]. ویروس SARS-CoV-2 می‌تواند فعالیت آنزیم مبدل آنژیوتانسین2 را مختل کند و منجر به التهاب اپیتلیوم روده‌ای با تحریک سمی بودن سلولی شود. سپس ویروس می‌تواند باعث علائم گوارشی و ریزش ویروس در مدفوع شود [6]. به‌دلیل اهمیت التهاب کووید-19 درخصوص انتشار گسترده آن و نرخ همه‌گیری و مرگ‌و‌میر بالای آن به‌خصوص در بیماران با ریسک بالا، این مطالعه توصیفی‌مقطعی به بررسی علائم گوارشی، یافته‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری مرتبط با کووید-19 در بیمارانی که به بیمارستان بهلول گنابادی در شهر گناباد در سال‌های 1398 تا 1400 مراجعه کردند، می‌پردازد.

مواد و روش‌ها
بیماران و طراحی مطالعه
این برنامه توصیفی‌مقطعی با یک مرکز مطالعه در گناباد ایران انجام شد. تعداد 45454 گزارش پزشکی از بیماران کووید-19 بستری در بیمارستان بهلول گنابادی از سال 1398 تا 1400 مورد بررسی قرار گرفتند. از این تعداد، 911 بیمار با علائم گوراشی بودند و درنهایت از طریق روش نمونه‌برداری تصادفی ساده، 235 بیمار کووید-19 با علائم گوارشی انتخاب شدند و در مطالعه شرکت کردند. بیماران با تأیید نتایج RT-PCR درخصوص التهاب ویروس SARS-CoV-2 برای مطالعه انتخاب شدند و بیمارانی که اطلاعات کامل نداشتند از مطالعه حذف شدند. این مطالعه توسط کمیته اخلاقی دانشگاه علوم پزشکی گناباد تأیید شده است. در این مطالعه حفظ محرمانگی اطلاعات بیماران رعایت شده است.

 جمع‌آوری داده
داده‌ها از طریق پرسش‌نامه اطلاعات شخصی و چک‌لیستی برای نتایج آزمایشگاهی از بیمارانی که بیمارستان مراجعه کردند، جمع‌آوری شدند که به شرح است: اطلاعات شخصی (سن و جنسیت)، یافته‌های بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیک. داده‌های بالینی شامل علائم بالینی اولیه همراه با علائم گوارشی بود. اطلاعات آزمایشگاهی شامل CBC و بیوشیمی رویتن خون مانند گلبول‌های سفید، زمان ترومبوپلاستین نسبی، زمان پروترومبین، سرعت رسوب گلبول قرمز، پلاکت‌ها، پروتئین واکنشی C‏، لاکتات دهیدروژناز، آسپارتات آمینو ترانسفراز، آلانین آمینوترانسفراز و نسبت نرمال‌شده بین‌المللیو سرم فریتین بودند. یافته‌های رادیولوژیک شامل نتایج تشخیص‌شده از سی‌تی اسکن‌ها بود. تنها یافته‌های آزمایشگاهی و نتایج سی‌تی اسکن پس از بستری در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند. 

تحلیل آماری
تحلیل‌های آماری با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20 انجام شد. متغیرهای کمی با شاخص‌های مرکزی (میانگین) و توزیع (انحراف‌معیار) و متغیرهای کیفی اعداد به‌صورت تعداد و درصد نشان داده شدند.

یافته‌ها
 ویژگی‌های همه‌گیری شناسی و شخصی
تعداد 235 بیمار بستری‌شده با نتایج مثبت RT-PCR در بیمارستان بهلول گنابادی، از سال 1398 تا 1400 در این مطالعه شرکت کردند. سن بیماران بین 1 تا 97 سال متغیر بود و میانگین سن معادل 59/62 سال بود و همچنین انحراف‌معیار معادل 12/20 سال بود (جدول شماره 1).


پیرترین گروه سنی (16/2 درصد) بین 70 تا 79 سال بود و تمایز جنسی معادل 48/1 درصد 113 نفر مرد و 0/9 درصد (122) نفر زن بود. ویژگی‌های بالینی در جدول شماره 1 خلاصه شده است. متداول‌ترین علائم بی‌حالی (87/7 درصد)، تنگی نفس (76/6 درصد) و تب (76/6 درصد) بود. 

علائم و نشانه‌های گوارشی
علائم گوارشی ثبت‌شده شامل حالت تهوع، استفراغ، بی‌اشتهایی، درد شکمی و اسهال بودند. به‌طورکلی، 20/04 درصد از بیماران، علائم گوارشی داشتند. حالت تهوع متداول‌ترین نشانه گوارشی بود که در 45/1 درصد از بیماران دیده شد و بعد از آن استفراغ در 16/6 درصد از بیماران و تنها 9/8 درصد از بیماران اسهال داشتند (جدول شماره 2).



 یافته‌های آزمایشگاهی
باتوجه‌به یافته‌های جدول شماره 3، افزایش در لاکتات دهیدروژناز (96/6 درصد)، پروتئین واکنشی C‏ و سرعت رسوب گلبول قرمز (83/8 درصد)، آسپارتات آمینو ترانسفراز (75/7 درصد)، زمان پروترومبین (46/8 درصد) و نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (42/8 درصد) بوده و پس از آن کاهش گلبول‌های سفید (25/7 درصد)، پلاکت‌ها (23 درصد) و لنفوسیت‌ها (68/5 درصد) مهم‌ترین یافته‌های آزمایشگاهی بیماران کووید-19 بودند (جدول شماره 3).


نتایج پروتئین واکنشی C‏ در 60 بیمار (25/5 درصد) منفی، 1 مثبت (1+) در 63 بیمار (26/8 درصد)، 2 مثبت (2+) در 70 بیمار (29/8 درصد) و 3 مثبت (3+) در 42 بیمار (17/9 درصد) مطابق یافته‌های سرم‌شناسی مشاهده شد (تصویر شماره 1).

سی‌تی اسکن سینه
از 235 شرکت‌کننده در این مطالعه، 170 بیمار دارای سی‌تی اسکن سینه بودند و از آن‌ها 9 بیمار (3/5 درصد) هیچ‌گونه درگیری ریوی نداشتند و 161 بیمار (94/7 درصد) درجات مختلفی از درگیری ریه را نشان دادند.

بحث
باتوجه‌به اهمیت علائم بالینی، یافته‌های آزمایشگاهی و- داده‌های تصویری، به این دلیل که دانش‌های حیاتی باید زمانی که بیماری التهابی جدیدی ظهور پیدا می‌کند، مطالعه شود [7]، ما این مطالعه را بین بیماران کووید-19 بستری‌شده در بیمارستان بهلول گنابادی، از سال 1398 تا 1400 انجام دادیم. در مطالعه حاضر، 51/9 درصد از بیماران زن بودند و هیچ‌گونه تفاوت آماری چشمگیری بین بسامد مرد و زن مشاهده نشد که مخالف مطالعات قبل بوده که نشان دادند مردان مستعدتر از زنان در برابر بیماری هستند [8, 11]. مطالعات متعددی نشان دادند علائم گوارشی مختلف بخشی از علائم بالینی التهاب SARS-CoV-2 بوده است [14-11]. 
در مطالعه حاضر، شیوع علائم گوارشی بین بیماران کووید-19 معادل 20/04 درصد بوده و متداول‌ترین علائم شامل حالت استفراغ (31/6 درصد)، استفراغ (17/8 درصد) و بی‌اشتهایی (9/9 درصد) بوده است، درحالی‌که مطالعات گزارش کرده‌اند که اسهال متداول‌ترین نشانه بوده است [11]. مهم‌ترین یافته‌های آزمایشگاهی مشاهده‌شده در این مطالعه شامل سطوح بالارفته پروتئین واکنشی C‏، سرعت رسوب گلبول قرمز و لاکتات دهیدروژناز در بیماران کووید-19 بوده است. در مطالعه حاضر، سرعت رسوب گلبول قرمز و پروتئین واکنشی C‏ در 83/8 درصد بیماران افزایش یافته است. یک فراتحلیل شامل 21 مطالعه توسط هنری و همکاران انجام شده است که نشان داد سرعت رسوب گلبول قرمز و پروتئین واکنشی C‏ به‌طور چشمگیری در بیماران با کووید-19 شدید افزایش یافته است [15]. مطالعه فی و همکاران در سال 2020 نشان داد بیماران کووید-19 با سطوح بالایی از سرعت رسوب گلبول قرمز، پروتئین واکنشی C‏ و لاکتات دهیدروژناز همراه بوده‌اند [16]. 
پروتئین واکنشی C نقشی مثبت در واکنش التهابی دارد و به بدن انسان کمک می‌کند تا مقاومت خاصی برای غلبه بر ویروس داشته باشد. درنتیجه، بیماری‌های مسری در حال افزایش هستند. مطابق یافته‌های ما، مطالعات اخیر نشان داده‌اند که بیماری SARS-CoV-2 موجب افزایش چشمگیر در پروتئین واکنشC می‌شود و پروتئین واکنشی C‏ موجب افزایش سرعت رسوب گلبول قرمز می‌شود. پروتئین واکنشی C‏ به‌عنوان یک عامل التهابی خفیف دارای نقشی مهم در تشخیص و درمان بیماری‌های مسری دارد و سرعت رسوب گلبول قرمز قوی‌ترین عامل است که تاکنون شناخته‌ شده است که می‌تواند پیشرفت بیماری کووید-19 را در بیماران شناسایی کند. در این مطالعه، لاکتات دهیدروژناز متداول‌ترین افزایش را داشته است (96/6 درصد). طبق مطالعه ژانگ در سال 2020 بر روی یافته‌های آزمایشگاهی کووید-19، سطوح لاکتات دهیدروژناز در 46/2 درصد بیماران با کووید-19 افزایش یافته است. بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت که سطح لاکتات دهیدروژناز در بیماران یک عامل ریسک مستقل برای SARS-CoV-2 می‌باشد [17]. لکوسیتوکلازیس و لکوپنیا اغلب در بیماران کووید-19 مشاهده شده است.
در مطالعه یامادا و همکاران گزارش شده است که لکوسیتوکلازیس با حالت شدید بیماری کووید-19 مرتبط است و می‌تواند نشانه زیستی باشد که کووید-19 شدید را پیش‌بینی می‌کند. همچنین، لکوپنیا با پیش‌بینی خوبی از بیماری کووید-19 مرتبط است [18]. در مطالعه حاضر، درخصوص تغییرات گلبول‌های سفید در بیماران کووید-19، 25/7 درصد با کاهش گلبول‌های سفید خن (لکوپنیا) و 15/3 درصد با افزایش گلبول‌های سفید (لکوسیتوکلازیس) همراه بوده است. تغییرات در گلبول‌های سفید در بیماران کووید-19 می‌تواند به‌دلیل شدت بیماری (بستری یا بستری‌نشده) متفاوت بوده و حضور یا عدم حضور علائم بالینی که می‌تواند بیانگر نواسانات در مطالعه ما و دیگر مطالعات باشد. در مطالعه ما، 68/5 درصد از بیماران کاهش تعداد لنفوسیت‌ها داشتند که مطابق با یافته‌های وانگ و همکاران است (72 درصد از بیماران کووید-19 با لنفوسایتوپنیا) [19]. 
مطالعه فراتحلیل هوآنگ و همکاران نشان داد تعداد زیرمجموعه‌های لنفوسیت‌ها به‌‌طور چشمگیری در بیماری کووید-19 شدید کاهش یافته و لنفوسایتوپنیا شاخصی وابسته به SARS-CoV-2 اصلی است [20]. فن و همکاران آزمایش‌های کبدی غیرطبیعی (افزایش سطوح ALT، AST، GGT، ALP و TBILI) در بیماران کووید-19 برای اولین بار گزارش کرده‌اند [21]. در مطالعه حاضر، نرخ افزایشآسپارتات آمینو ترانسفراز، آلانین آمینوترانسفراز در بیماران کووید-19 به‌ترتیب معادل 45/7 و 47/7 درصد بوده است. ترموسایتوپنیا در 23 درصد بیماران مطالعه ما مشاهده شد. طبق مطالعه کریمی و همکاران، ترموسایتوپنیا یکی از نشانه‌های متداول در بیماران کووید-19 بوده و در 5 تا 40 درصد بیماران گزارش شده است [22]. سی‌تی اسکن نیز در تشخیص پیش‌بینی بیماری کووید-19 مؤثر است [23]. از 235 شرکت‌کننده در مطالعه، 170 شرکت‌کننده دارای سی‌تی اسکن سینه بودند و از آن‌ها 9 (3/5 درصد) بیمار هیچ نوع درگیری ریه نداشتند، درحالی‌که 161 بیمار (94/7 درصد) درجات مختلفی از درگیری ریه را نشان دادند. درگیری ریه واضح‌ترین عامل است که می‌تواند از طریق سی‌تی اسکن مشاهده شود. به‌طورکلی، 75 بیمار در مطالعه حاضر دارای سی‌تی اسکن ریه نبودند که بخشی از محدودیت‌های مطالعه حاضر است. این مطالعه به بررسی علائم بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی کووید-19 در بیماران بستری‌شده پرداخت که می‌تواند برای برنامه‌ریزی ارائه مداخلات پیشگیرانه و سلامت و همچنین تحقیقات آتی مفید واقع شود. 

نتیجه‌گیری
بیماری کووید-19 ممکن است با علائم مختلف گوارشی در بیماران ظاهر شود. این مطالعه توصیفی‌مقطعی نشان داد نشانه‌ها و علائم گوارشی مانند حالت تهوع، استفراغ و بی‌اشتهایی متداول‌ترین شکایت بین بیماران کووید-19 بد و متداول‌ترین یافته آزمایشگاهی در بیماران کووید-19 افزایش سرعت رسوب گلبول قرمز، پروتئین واکنشی C‏، لاکتات دهیدروژناز و آسپارتات آمینو ترانسفراز همراه با کاهش پلاکت‌ها و گلبول‌های سفید و لنفوسیت‌ها بوده است. درگیری ریه واضح‌ترین عامل است که می‌تواند از طریق سی‌تی اسکن مشاهده شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با کد اخلاقی IR.GMU.REC.1400.052 در کمیته اخلاقی دانشگاه علوم پزشکی گناباد تأیید شده است.

حامی مالی
دانشگاه علوم پزشکی گناباد (شماره گرنت: 93.116.P.A) حامی مالی این مطالعه است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از همکاری صمیمانه همکاران در آزمایشگاه بیمارستان علامه بهلول گنابادی قدردانی می‌کنند.
 

References
1.Zhang H, Li HB, Lyu JR, Lei XM, Li W, Wu G, et al. Specific ACE2 expression in small intestinal enterocytes may cause gastrointestinal symptoms and injury after 2019-nCoV infection. International Journal of Infectious Diseases. 2020; 96:19-24. [DOI:10.1016/j.ijid.2020.04.027] [PMID] [PMCID]
2.Rassouli M, Ashrafizadeh H, Shirinabadi Farahani A, Akbari ME. COVID-19 management in Iran as one of the most affected countries in the world: Advantages and weaknesses. Frontiers in Public Health. 2020; 8:510. [DOI:10.3389/fpubh.2020.00510] [PMID] [PMCID]
3.Chippa V, Aleem A, Anjum F. Post acute coronavirus (covid-19) syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. [PMID]
4.Mehta OP, Bhandari P, Raut A, Kacimi SEO, Huy NT. Coronavirus disease (COVID-19): Comprehensive review of clinical presentation. Frontiers in Public Health. 2021; 8:582932. [DOI:10.3389/fpubh.2020.582932] [PMID] [PMCID]
5.Beyerstedt S, Casaro EB, Rangel ÉB. COVID-19: Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) expression and tissue susceptibility to SARS-CoV-2 infection. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2021; 40(5):905-19. [DOI:10.1007/s10096-020-04138-6] [PMID] [PMCID]
6.Ni W, Yang X, Yang D, Bao J, Li R, Xiao Y, et al. Role of angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19. Critical Care. 2020; 24(1):422. [DOI:10.1186/s13054-020-03120-0] [PMID] [PMCID]
7.Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, Villamizar-Peña R, Holguin-Rivera Y, Escalera-Antezana JP, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Medicine and Infectious Disease. 2020; 34:101623. [DOI:10.1016/j.tmaid.2020.101623] [PMID] [PMCID]
8.Haghighi M, Khoshrang H, Ghazanfar Tehran S, Aghajanzadeh P, Jafarinezhad A, Souri Z, et al. [Evaluation of epidemiological, paraclinical, and imaging findings of patients with‎ covid-19 hospitalized in intensive care unit of Rasht Hospitals in March 2020 (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2021; 30(2):84-97. [DOI:10.32598/JGUMS.30.2.1619.2]
9.Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020; 382(18):1708-20. [DOI:10.1056/NEJMoa2002032] [PMID] [PMCID]
10.Li J, Huang DQ, Zou B, Yang H, Hui WZ, Rui F, et al. Epidemiology of COVID-19: A systematic review and meta-analysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes. Journal of Medical Virology. 2021; 93(3):1449-58. [DOI:10.1002/jmv.26424] [PMID] [PMCID]
11.Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, Wang R, Yan J, et al. Clinical characteristics of COVID-19patients with digestive symptoms in Hubei, China: A descriptive, cross-sectional, multicenter study. The American Journal of Gastroenterology. 2020; 115(5):766-773. [DOI:10.14309/ajg.0000000000000620] [PMID] [PMCID]
12.Kaafarani HM, El Moheb M, Hwabejire JO, Naar L, Christensen MA, Breen K, et al. Gastrointestinal complications in critically ill patients with COVID-19. Annals of Surgery. 2020; 272(2):e61-2. [DOI:10.1097/SLA.0000000000004004] [PMID] [PMCID]
13.Aguila EJT, Cua IHY, Fontanilla JAC, Yabut VLM, Causing MFP. Gastrointestinal manifestations of COVID-19: Impact on nutrition practices. Nutrition in Clinical Practice. 2020; 35(5):800-5. [DOI:10.1002/ncp.10554] [PMID] [PMCID]
14.Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Li L. Clinical outcomes in 55 patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 who were asymptomatic at hospital admission in Shenzhen, China. The Journal of Infectious Diseases. 2020; 221(11):1770-4. [DOI:10.1093/infdis/jiaa119] [PMID] [PMCID]
15.Henry BM, De Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). 2020; 58(7):1021-8. [DOI:10.1515/cclm-2020-0369] [PMID]
16.Fei F, Smith JA, Cao L. Clinical laboratory characteristics in patients with suspected COVID-19: One single-institution experience. Journal of Medical Virology. 2021; 93(3):1665-71. [DOI:10.1002/jmv.26527] [PMID] [PMCID]
17.Zhang ZL, Hou YL, Li DT, Li FZ. Laboratory findings of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2020; 80(6):441-7. [DOI:10.1080/00365513.2020.1768587] [PMID] [PMCID]
18.Yamada T, Wakabayashi M, Yamaji T, Chopra N, Mikami T, Miyashita H, et al. Value of leukocytosis and elevated C-reactive protein in predicting severe coronavirus 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. Clinica Chimica Acta. 2020; 509:235-43. [DOI:10.1016/j.cca.2020.06.008] [PMID] [PMCID]
19.Wang F, Nie J, Wang H, Zhao Q, Xiong Y, Deng L, et al. Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19pneumonia. The Journal of Infectious Diseases. 2020; 221(11):1762-9. [PMID]
20.Huang W, Berube J, McNamara M, Saksena S, Hartman M, Arshad T, et al. Lymphocyte subset counts in COVID-19 patients: A meta-analysis. Cytometry. Part A : The Journal of The International Society for Analytical Cytology. 2020; 97(8):772-6. [DOI:10.1002/cyto.a.24172] [PMID] [PMCID]
21.Fan Z, Chen L, Li J, Cheng X, Yang J, Tian C, et al. Clinical features of COVID-19-related liver functional abnormality. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2020; 18(7):1561-6. [DOI:10.1016/j.cgh.2020.04.002] [PMID] [PMCID]
22.Karimi Shahri M, Niazkar HR, Rad F. COVID-19 and hematology findings based on the current evidences: A puzzle with many missing pieces. International Journal of Laboratory Hematology. 2021; 43(2):160-8. [DOI:10.1111/ijlh.13412] [PMID] [PMCID]
23.Li T, Wang X, Zhuang X, Wang H, Li A, Huang L, et al. Baseline characteristics and changes of biomarkers in disease course predict prognosis of patients with COVID-19. Internal and Emergency Medicine. 2021; 16(5):1165-72. [DOI:10.1007/s11739-020-02560-4] [PMID] [PMCID]