مقدمه
بیماری عروق کرونر یکی از شایع‌ترین اختلالات قلبی‌عروقی بوده و علت بسیاری از مرگ‌ومیرها در سراسر جهان به شمار می‌آید [1]. تحقیقات نشان داده‌اند که روند ابتلا به بیماری عروق کرونر از جمله سندرم حاد کرونری در ایران نیز مانند کشورهای پیشرفته است. به گونه‌ای که امروزه این بیماری قبل از 45سالگی در مردها و قبل از 50سالگی در زنان اتفاق می‌افتد [2]. این بیماری در ایران اولین علت مرگ‌ومیر بوده که 38 درصد از مرگ‌ها را به خود اختصاص می‌دهد؛ به طوری که تحقیقات نشان داده‌اند روزانه 378 مورد مرگ در ایران بر اثر بیماری‌های قلبی رخ می‌دهد [3، 4]. در ایران سـومین عامـل ایجاد ناتوانی و ازکارافتادگی مربوط به بیماری‌های ایسکمیک قلبی است [5]. البته مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلب و عروق، از جمله بیماری‌های کرونری قلب نسبت به چهل سال گذشته به دلیل بهبود تکنیک‌های جراحی و تشخیصی، کاهش یافته است [6]. از مهم‌ترین و اختصاصی‌ترین علائم بالینی بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری می‌توان به تعریق، تنگی نفس، افزایش ضربان قلب، نوسانات فشار خون، اضطراب و احساس خفگی و مرگ قریب‌الوقوع اشاره کرد [1]. روش‌های تشخیصی متفاوتی برای بررسی بیماران مبتلا به مشکلات قلبی‌عروقی وجود دارد. آنژیوگرافی عروق کرونر روشی انتخابی برای تأیید یـا رد بیماری‌های شریان‌های کرونر و جمع‌آوری اطلاعات برای تصمیم در مورد نیاز به درمان دارویی، آنژیوپلاستی یا جراحی بایپس است [7]. آنژیوگرافی به عنوان یک روش استاندارد قطعی و طلایی جهت تشخیص بیماری‌های عروقی کرونر مورد استفاده قرار می‌گیرد [8]. طبـق آخـرین اطلاعـات از انجمـن قلـب آمریکــا، ســالانه در ایالــت متحــده یک میلیون بیمــار تحــت آزمون‌های تهاجمی و تشخیصی قلب قرار می‌گیرند. سـالانه در کشور ایران حدود شانزده تـا هجده هـزار مـورد آنژیوگرافی انجـام می‌شود [9].
آنژیوگرافی عروق قلبی روشی اضطرابآور برای بیماران است؛ به طوری که 80 درصد بیماران اضطراب قبل از آنژیوگرافی را بیان کرده‌اند. همچنین 50 درصد از بیماران ترس و اضطراب ناشی از آنژیوگرافی را ناراحت‌کننده‌تر از درد قفسه سینه بیان کرده‌اند [10]. اضطراب برای این بیماران به خاطر افزایش سطح کاتکولامین‌های خون، هورمون‌های آدرنوکورتیکوئید، پرولاکتین و کورتیزول که باعث افزایش تعداد تنفس، ضربان قلب، افزایش برون ده قلب و فشارخون می‌شود، اهمیت دارد. همچنین اضطراب می‌تواند قبل و حین انجام آنژیوگرافی باعث افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن شده که باعث درد ایسکیمی و بینظمی در ریتم قلبی می‌شود. درنتیجه این فرایند فشار بیشتری به قلب وارد شده و باعث اختلال در آنژیوگرافی و اشکال تشخیص قطعی خواهد شد [11، 12].
برای بهبود اضطراب می‌توان از روش‌های دارویی و غیردارویی استفاده کرد. با وجود اثرات درمانی داروها، به دلیل داشتن عوارض جانبی، امروزه استفاده از روش‌های دارویی کمتر مورد توجه بیماران قرار گرفته و انواع روش‌های غیردارویی به دلیل عدم داشتن عوارض و خطرات جانبی به عنوان درمان‌های کمکی و حتی جایگزین مورد استفاده قرار میگیرد [1]. مطالعات متعددی در داخل و خارج کشور در زمینه کاربرد روش‌های غیردارویی به منظور تأثیرگذاری بر متغیرهای متنوعی در زمینه آنژیوگرافی مانند درد، اضطراب آشکار و پنهان، شاخص‌های فیزیولوژیک و نتایج آنژیوگرافی انجام شده است و هرکدام از مطالعات مزایا و تأثیرات روش‌های غیردارویی را گزارش کرده‌اند؛ از جمله هاساواری و همکاران در پژوهشی گزارش کردند که ماساژ بازتابی پا یک مداخله پرستاری ایمن، مؤثر، قابل کاربرد و مقرون‌به‌صرفه برای کاهش اضطراب بیماران کاندیدای آنژیوگرافی است [13]. عبدی جویباری و همکاران گزارش کردند که کاربرد مداخلات غیر دارویی ازجمله رایحه‌درمانی استنشاقی با اسانس پرتقال منجر به کاهش اضطراب آشکار بیماران تحت آنژیوگرافی عروق کرونر می‌شود [14]. پورموحد و همکاران نیز در پژوهش خود گزارش کرده‌اند که استفاده از موسیقی می‌تواند منجر به کاهش سطح اضطراب بیماران قبل از آنژیوگرافی شود و از این روش غیردارویی می‌توان به عنوان روشی آسان و کم‌هزینه بهره گرفت [15]. منصورزاده و همکاران در پژوهشی گزارش کردند که طب فشاری تأثیر مثبتی در کاهش اضطراب قبل از آنژیوگرافی دارد [16].
یکی از مداخلات غیردارویی و غیرتهاجمی انحراف فکر است. انحراف فکر ممکن است از طریق حسهایی چون بینایی، شنوایی، لامسه، حرکت و تصورسازی انجام شود. روش‌های گوناگونی مانند موزیک، مطالعه، بازی، ورزش، کارتون، شوخی، ملاقات با اقوام و خانواده، انجام برخی سرگرمی‌های روزانه مانند نقاشی و خیاطی و همچنین تنفس ریتمیک از اینگونه روش‌ها هستند [17]. تنفس ریتمیک یکی از روش‌های انحراف فکر بوده و راه حلی برای افزایش دریافت اکسیژن در دسترس در بیماران قلبیعروقی است [18]. تنفس ریتمیک، روشی ساده، کم‌هزینه و غیرتهاجمی محسوب شده و امروزه استفاده از آن درکاهش دردها مورد استقبال بیماران قرارگرفته است. تنفس ریتمیک دارای انواع مختلفی از جمله هی هو، نگاه کردن به یک شیء و شمردن اعداد 2 و 3 و 4 در دم و بازدم، دمیدن با یک نی درون یک لیوان پر از آب و نفس کشیدن آهسته و با ریتم منظم است [19]. انجام این روش درمانی توسط پرستار به عنوان کسی که بیش از همه افراد در دسترس بیمار است و همچنین به عنوان فردی که در این زمینه نقش حرفه‌ای و مراقبتی دارد به عملیاتی کردن نقش پرستاران در زمینه کمک به بهبود وضعیت بیماران از طریق روشهای غیردارویی کمک خواهدکرد [20]. مطالعاتی در داخل و خارج کشور در زمینه تأثیر تکنیک تنفسی بر متغیرهای وابسته متفاوتی از جمله درد و اضطراب انجام شده است که بیانگر تأثیر مثبت این روش غیردارویی و غیرتهاجمی بر این متغیرهاست. برز و همکاران در سال 2002 در پژوهشی با هدف تعیین تأثیر تنفس ریتمیک بر شدت درد و میزان مسکن دریافتی بیماران پس از عمل جراحی ارتوپدی گزارش کردند که تنفس ریتمیک به عنوان روشی غیردارویی و غیرتهاجمی می‌تواند درد و تعداد مسکن دریافتی بیماران را بعد از جراحیهای ارتوپدی کاهش دهد [21]. سراجی و وکیلیان در سال 2011 در پژوهشی به این نتیجه دست یافتند که تکنیک تنفسی منجر به کاهش درد زایمان می‌شود و از این روش‌های جایگزین می‌توان به جای کاربرد داروها که همراه با عوارض است بهره برد [22]. فرزین‌آرا نیز در پژوهش خود نشان داد که تنفس ریتمیک منجر به کاهش درد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی می‌شود [23].
یکی دیگر از روش‌های غیردارویی و غیرتهاجمی که به‌تازگی در عرصه پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرد، استفاده از واقعیت مجازی است. اصطلاح واقعیت مجازی که تقریباً کمتر از دو دهه قبل پیشنهاد شد، اصطلاحی کاملاً جدید در حوزه صنعت سلامت است که در سال‌های اخیر استفاده از آن به گونه قابل توجهی توسعه یافته و به طور قطع، بخشی از واژگان زندگی روزمره افراد خواهد شد. واقعیت مجازی، فناوری جدیدی است که در یک محیط گرافیکی،کاربر نه‌تنها احساس حضور فیزیکی در دنیای مجازی میکند، بلکه می‌تواند با آن محیط، تعامل سازنده‌ای نیز برقرار کند. این فناوری تصاویر سه‌بعدی فوقالعاده باکیفیت را بر روی حسگر خود ارائه میدهد [24]. نتایج تحقیقات نشان می‌دهدکه استفاده از واقعیت مجازی به عنوان ابزاری نوین از یک سو در انواع بازتوانی‌ها، درمان‌های علوم اعصاب، اختلالات روانی نظیر انواع دردها، استرس‌ها، ترس‌ها و اضطراب‌های رایج و ازسوی دیگردرآموزش‌های نوین پزشکی همچون آموزش اعمال جراحی مورد توجه بسیاری قرارگرفته است و از این رو توانسته است جایگاه خود را در عرصههای پزشکی و روان پزشکی و سایر زمینه‌ها باز کند [24]. در زمینه بهداشت و درمان، تکنیکهای واقعیت مجازی دارای کاربردهای گستردهای اعم از تشخیص، درمان، مشاوره و توانبخشی تا طراحی بیمارستان است [25].علیاکبری در پژوهش خود به این نتیجه رسیدکه فناوری واقعیت مجازی می‌تواند در بهبود وکاهش نشانه‌های روان شناختی به‌خصوص استرس نقش مؤثری را ایفا کند [24]. همچنین پژوهشگران در پژوهشی به مقایسه تأثیر روش فنون آرامسازی به همراه فناوری واقعیت مجازی و روش سنتی فن آرامسازی در افراد مبتلا به اضطراب پرداختند. نتایج حاکی از آن بود که روش آرامسازی همراه با فناوری واقعیت مجازی تأثیرات مثبت بیشتری بر روی کاهش اضطراب و خلق و نهایتاً کیفیت بهتر زندگی افراد میگذارد [26]. مدیریت اضطراب، کنترل تهوع و استفراغ در شیمی‌درمانی، کنترل درد در سوختگی، درمان انواع ترس‌ها و بازتوانی بیماران صدمه مغزی از فواید استفاده از واقعیت مجازی برای بیماران است [27]. تکنیک واقعیت مجازی آسان و غیرتهاجمی است و با ایجاد انحراف فکر می‌تواند به طور نامحدود و بدون نیاز به هزینه مجدد بارها مورد استفاده قرارگیرد و نیاز به آموزش زیاد پرسنل ندارد، به علاوه هزینه آن از روشهایی مانند هیپنوتیزم و دارودرمانی کمتر است [28].
آنژیوگرافی عروق کرونر اضطراب زیادی برای بیمار ایجاد میکند [29، 30] که در برخی موارد این اضطراب منجر به انصراف بیمار از انجام این پروسیجر نیز می‌شود [31]. باقری و همکاران در پژوهش خود نیز گزارش کردند که اضطراب نقش مستقیم و مثبت در عود حمله قلبی دارد [32]. با توجه به آثار قابل توجه اضطراب روی بیماران آنژیوگرافی، قبل و حین پروسیجر که می‌تواند منجر به دردهای ایسکمیک و آریتمی‌ها و نهایتاً اختلال در روند تشخیصی و درمانی بیمار شود و همچنین اضطراب و ناراحتی بیشتری را برای بیماران در مقایسه با درد قفسه سینه ایجاد می‌کند و اینکه در حال حاضر قبل از پروسیجر برای اضطراب بیماران اقدام غیردارویی خاصی انجام نمی‌شود، اجرای این پژوهش ضرورت پیدا میکند. به علاوه در جستوجوهای انجامشده توسط پژوهشگر مطالعات اندکی در زمینه کاربرد واقعیت مجازی به عنوان یک فناوری نوین پزشکی و تکنیک تنفسی وجود دارد و هیچکدام از آنها در حوزه مراقبت‌های پرستاری به مطالعه روی اثرات تنفس ریتمیک و واقعیت مجازی روی اضطراب به طور همزمان نپرداخته‌اند؛ بنابراین مطالعه حاضر با هدف مقایسه تأثیر واقعیت مجازی و تنفس ریتمیک بر اضطراب بیماران کاندید آنژیوگرافی عروق کرونر در بیمارستان علی ابن ابی‌طالب (ع) شهر زاهدان در سال 1398 انجام شد.
مواد و روش‌ها
این پژوهش یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده و یکسویه کور است که در آن اثر تنفس ریتمیک و واقعیت مجازی بر اضطراب بیماران کاندیدای آنژیوگرافی عروق کرونر در بیمارستان علی ابن ابی‌طالب (ع) شهر زاهدان در سال 1398 به صورت مقایسه‌ای بررسی شده است. واحدهای پژوهش در دو مرحله انتخاب شدند. ابتدا بیماران کاندید آنژیوگرافی بستری در بخش‌های C‏CU وPCCU به صورت نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند. سپس به صورت تصادفی ساده با استفاده از کارت‌های رنگی بیماران به سه گروه شامل تنفس ریتمیک، واقعیت مجازی و کنترل تخصیص یافتند. حجم نمونه بر اساس نتایج مطالعه مجیدی و همکاران [29] با سطح اطمینان 95 درصد و توان آماری 90 درصد و با استفاده از فرمول حجم نمونه مقایسه میانگین‌ها محاسبه شد. با توجه به سه گروهی بودن مطالعه، عدد به‌دست‌آمده در 1/4 ضرب شد که بیست نفر بدست آمد که جهت اطمینان از کفایت حجم نمونه در هر گروه سی نفر و مجموعاً 90 نفر به عنوان حجم نمونه در نظر گرفته شدند. معیارهای ورود به پژوهش شامل ثبات وضعیت همودینامیک (نداشتن دیس ریتمی قلبی، میزان اشباع اکسیژن خون شریانی بیشتر از 80 درصد)، سن 25 تا 60 سال، هوشیار بودن، اولین مرتبه بودن آنژیوگرافی عروق کرونر، عدم وجود نقص شنوایی و بینایی، عدم وجود اختلالات روانی، عدم اعتیاد به مواد مخدر، عدم پرکاری تیروئید و مشکلات تنفسی بود. اجرای مداخله در گروههای واقعیت مجازی و تنفس ریتمیک به این صورت بود که بیمارانی که کاندیدای آنژیوگرافی بودند، قبل از ورود به اتاق آنژیوگرافی مورد مطالعه قرار گرفتند. ابتدا فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی و بیماری توسط بیمار تکمیل شد. همچنین سطح اضطراب آشکار در پرسشنامه اضطراب حالت اشپیل برگر نیز توسط بیمار تکمیل شد. 
 در مواردی که بیمار بیسواد بود یا قادر به تکمیل پرسشنامه نبود، پرسشنامه از طریق پرسش از بیمار و توسط پژوهشگر ناآگاه به تکنیک مداخله تکمیل شد. زمان اجرای مداخله حدود یک ساعت قبل از ورود بیمار به اتاق آنژیوگرافی بود. در گروه تنفس ریتمیک برای هر بیمار نحوه انجام تکنیک تنفسی توضیح داده شد. تکنیک تنفسی به روش سوخاپرانایاما sukha pranayama بود. به این صورت که از بیماران خواسته شد تا روی صندلی نشسته و کاملاً بدن خود را ریلکس کنند، سپس چشم‌ها را بسته و از او خواسته شد که به هیچ چیزی به جز فرایند تنفس فکر نکند. از بیمار خواستیم که دم و بازدم را به طور منظم و به‌آرامی از طریق سوراخ‌های بینی انجام دهد. به طور آگاهانه از تمام قسمت‌های ریه (قله، وسط و قاعده) درحین تمرینات سوخاپرانایاما استفاده کند. درحین دم انرژی را وارد ریه‌هایش کند و تنش، استرس، بیماری را درحین بازدم از بدن بیرون کند. تلاش کردیم در طی مداخله تنفس شرکت‌کنندگان را از طریق ارائه دستورالعمل‌های کلامی کنترل کنیم. مرحله دم و بازدم هرکدام 5 ثانیه و جمعاً یک سیکل تنفسی 10 ثانیه‌ای بود. تعداد تنفس، شش تنفس در دقیقه بود. برای مدت 5 دقیقه متوالی این تکنیک تنفسی اجرا شد [32]. 
در گروه واقعیت مجازی، مداخله به این صورت بود که برای بیماران تصاویر آرامبخش با استفاده از دوربین واقعیت مجازی به مدت 5 دقیقه به نمایش درآمد [28]. سطح اضطراب بیمار قبل، نیم‌ساعت و یک ساعت بعد از مداخله اندازه‌گیری شد. بیماران در گروه کنترل مراقبت‌های روتین قبل از انجام آنژیوگرافی را دریافت کردند و اندازه‌گیری اضطراب مانند بیماران گروه آزمایش در گروه کنترل نیز انجام شد. اطلاعات در فرمی مشتمل بر دو قسمت که توسط پژوهشگر (نویسنده مسئول) آماده شده بود، توسط کمک‌پژوهشگر ناآگاه به تکنیک‌های مداخله جمعآوری شد. این فرم از دو قسمت اطلاعات جمعیت‌شناختی و بیماری و پرسشنامه اضطراب حالت اشپیل برگر تشکیل شده بود. فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی و بیماری شامل پنج آیتم از جمله سن، وضعیت تأهل، تحصیلات، قومیت و بیماری زمینه‌ای بود. پرسشنامه اضطراب حالت اشپیل برگر شامل مقیاس‌های جداگانه خودسنجی، برای اندازه‌گیری اضطراب حالت است. این مقیاس دارای بیست عبارت است که به صورت مقیاس چهارگزینه‌ای لیکرت (خیلی کم / کم / زیاد / خیلی زیاد) اجرا می‌شود. به هرکدام از این عبارات نمرهای بین 1 تا 4 تخصیص می‌یابد. نمره 4 نشان‌دهنده حضور بالایی از اضطراب است که ده عبارت این مقیاس (3، 4، 6، 7، 9، 12، 13، 14، 17، 18) را شامل می‌شود و برای نمره گذاری ده عبارت دیگر (1، 2، 5، 8، 10، 11، 15، 16، 19، 20) استفاده می‌شود. رتبه بالا برای هر عبارت، نشان‌دهنده عدم اضطراب است. دامنه نمرات بین 80-20 است. نمرات بالاتر نشاندهنده اضطراب بیشتر فرد تکمیل‌کننده پرسشنامه است. پرسشنامه اضطراب حالت اشپیل برگر یک پرسشنامه استاندارد است که در مطالعات زیادی در داخل و خارج کشور برای سنجش شدت اضطراب از آن استفاده شده است [33]. مهرام در سال 1372 مطالعه‌ای جهت استانداردسازی آزمون اشپیل برگر انجام داد که ضریب پایایی آن بر اساس آلفای کرونباخ برای گروه هنجار در مقیاس اضطراب حالت، 0/9 اعلام شد و این میزان در گروه ملاک، 0/94 بود [34]. ربیعی و همکاران و روحی و همکاران در مطالعه مقدماتی میزان پایایی آزمون اشپیل برگر را به ترتیب 89 و 90 درصد محاسبه کردند [35، 36]. در مطالعه حاضر تأیید پایایی به روش همسانی درونی اندازه‌گیری شد؛ به این صورت که طی مطالعه‌ای مقدماتی این ابزار روی بیست نفر در یک نوبت تکمیل و سپس میزان پایایی آن با استفاده از آلفای کرونباخ (0/92=α) محاسبه شد. دادههای گردآوریشده وارد نرمافزار آماری SPSS نسخه 16 شد. جهت توصیف داده‌ها از آمار توصیفی استفاده شد. بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه‌های مورد مطالعه با آزمون آنالیز واریانس اندازه‌های تکراری انجام شد. جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی قبل و بعد از مداخله، به تفکیک در گروه‌ها، از آزمون تی زوجی استفاده شد. جهت بررسی یکسان بودن متغیرهای زمینه‌ای در گروه‌ها در مورد متغیرهای کمی از آزمون آنالیز واریانس و در مورد متغیرهای کیفی از آزمون کایدو استفاده شد. سطح معنی‌داری در پژوهش حاضر کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این پژوهش تعداد بیماران برای هریک از گروه‌ها سی نفر در نظر گرفته شد که تا آخر پژوهش بیماران ریزشی نداشتند و درنهایت پژوهش و همچنین آنالیز داده‌ها روی 90 بیمار انجام گرفت. نتایج آزمون شاپیرو ویلک نشان داد داده‌های پژوهش از توزیع نرمالی برخوردار هستند؛ بنابراین از آزمون‌های پارامتریک برای تحلیل داده‌ها استفاده شد. نتایج شاپیرو ویلک برای نرمالیتی داده‌های مربوط به اضطراب (Statistic=0/48, P=0/09, df=90) گزارش می‌شود. همچنین آزمون برابری واریانس‌ها نیز انجام شد و نتایج نشان‌دهنده برابری واریانس‌ها بود (df=2, P=0/12, Levene’s statistic=0/005). برای استفاده از آزمون آنالیز وایانس اندازه‌های تکراری، پیش فرض‌های آزمون از قبیل کیفی بودن متغیر مستقل، برابری واریانس مجموع نمرات آزمودنی‌ها و همگن بودن واریانس‌ها برقرار بود. بر اساس آزمون کرویت موخلی فرض برابری واریانس‌های درون آزمودنی‌ها رعایت شده است (P=0/39).
یافته‌های این پژوهش نشان داد بیماران در سه گروه از نظر مشخصات فردی همگن هستند؛ به طوری که میانگین سن در گروه واقعیت مجازی 8/10±49/96، تنفس ریتمیک 8/16±5/56 و در گروه کنترل 8/11±51/36 بود (جدول شماره 1).


میانگین و انحراف معیار نمره اضطراب بیماران در گروه واقعیت مجازی در زمان‌های قبل از مداخله، نیم و یک ساعت بعد از مداخله به ترتیب 7/82±57/56، 7/17±41/10 و 7/46±42/30 بود. همانطور که مشاهده می‌شود این میانگین در زمان‌های نیم و یک ساعت بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش یافته بود. میانگین و انحراف معیار نمره اضطراب بیماران در گروه تنفس ریتمیک در زمان‌های قبل از مداخله، نیم و یک ساعت بعد از مداخله به ترتیب 6/49±57/10، 49/5±63/47 و14/6±46/47 بود. همانطور که مشاهده می‌شود این میانگین در زمان‌های نیم و یک ساعت بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش یافته بود، اما در گروه کنترل میانگین و انحراف معیار نمره اضطراب در زمان‌های قبل از مداخله، نیم و یک ساعت بعد از مداخله به ترتیب 6/74±56/33، 6/41±55/80 و 6/47±55/93 بود که تغییری در زمان‌های مختلف اندازه‌گیری در آن ایجاد نشده بود (جدول شماره 2). 


نتایج نشان‌دهنده تعامل معنادار زمان و گروه بود؛ بدین‌معنا که الگوی تغییرات میانگین نمره اضطراب بیماران در سه نوبت اندازه‌گیری از قبل از مداخله تا یک ساعت بعد از مداخله در سه گروه واقعیت مجازی، تنفس ریتمیک و کنترل با هم متفاوت بود (0/001=P). در زمان قبل از مداخله هیچکدام از گروه ها با یکدیگر تفاوت معنی‌داری نداشتند. در زمان نیم‌ساعت بعد، هر سه گروه با یکدیگر تفاوت معنی‌داری داشتند؛ بدین معنا که گروه‌های واقعیت مجازی و گروه تنفس ریتمیک با گروه کنترل تفاوت معنی‌داری داشته و همچنین گروه واقعیت مجازی با گروه تنفس ریتمیک نیز با یکدیگر تفاوت معنیداری داشتند (0/001=P). در نقطه زمانی یک ساعت بعد از مداخله نیز هر سه گروه با یکدیگر تفاوت معنی‌داری داشتند؛ بدین معنا که گروه‌های واقعیت مجازی و گروه تنفس ریتمیک با گروه کنترل تفاوت معنی‌داری داشته (0/001=P) و گروه واقعیت مجازی با گروه تنفس ریتمیک نیز با یکدیگر تفاوت معنی‌داری داشتند (0/011=P). در گروه واقعیت مجازی، مقایسه‌های زوجی نشان داد میانگین نمره اضطراب در زمان‌های 1 با 2 (0/001=P)، 1با 3 (0/001=P) و 2 با 3 (0/02=P) با یکدیگر تفاوت معنیداری داشت. در گروه کنترل، مقایسه‌های زوجی نشان داد که میانگین نمره اضطراب در هیچکدام از سه زمان اندازه‌گیری با یکدیگر تفاوت معنی‌داری ندارد (1=P) (جدول شماره3). 


بحث
پژوهش حاضر با هدف مقایسه تأثیر واقعیت مجازی و تنفس ریتمیک بر اضطراب بیماران کاندیدای آنژیوگرافی عروق کرونر در بیمارستان علی ابن ابی‌طالب (ع) شهر زاهدان در سال 1398 انجام شد. با توجه به شیوع بالای بیماری قلبی‌عروقی، روش‌های تشخیصی و درمانی جدید جهت کاهش میزان مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری‌ها گسترش یافته است. مطالعات نشان میدهند که میزان مرگومیر به دنبال بیماری قلبی‌عروقی با استفاده از روش‌های تشخیص و درمانی جدید 50 درصد کاهش یافته است [9]. با این حال، این روش‌ها باعث مشکلاتی از جمله اضطراب می‌شود. نتایج پژوهش حاضر نشان داد که میانگین نمره اضطراب آشکار بیماران کاندیدای آنژیوگرافی در هر سه گروه قبل از مداخله در سطح متوسط بود. جمشیدی نیز گزارش کرد که اکثر واحدهای مورد مطالعه دارای اضطراب آشکار در حد متوسط هستند [9]. تل و همکاران نیز نشان دادند بیماران کاندیدای آنژیوگرافی درجات متوسط تا شدید اضطراب قبل از آنژیوگرافی دارند [37]. با توجه به درصد بالای این میزان و تأثیر اضطراب بر عملکرد بیمار، باید به این مسئله توجه خاص و سعی در بررسی راهکارهای مناسب جهت کاهش اضطراب کرد. در بیشتر موارد استفاده از روش‌های تهاجمی منجر به تحمل درجاتی از اضطراب توسط بیمار می‌شود. استرس منجر به افزایش فاکتورهای فیزیولوژیکی بدن شده و درنتیجه سیستم قلبی‌عروقی را در معرض خطر قرار می‌دهد [38]. اگر این تغییرات در هنگام کاتتریزاسیون قلبی اتفاق بیفتد، باعث بروز مشکلاتی از جمله دیس ریتمی‌های قلبی و اسپاسم عروق کرونر می‌شود [39].
با توجه به اهمیت اضطراب قبل از آنژیوگرافی، در ارتباط با کاربرد واقعیت مجازی و تنفس ریتمیک مطالعاتی در داخل و خارج کشور روی متغیرهای وابسته متفاوتی از جمله درد و اضطراب انجام شده است که بیانگر تأثیر مثبت این روش غیردارویی و غیرتهاجمی بر این متغیرهاست. نتایج مشخص کرد که کاهش میانگین اضطراب واحدهای پژوهش در طی مدت مداخله در گروه واقعیت مجازی و تنفس ریتمیک به طور معنی‌داری بیشتر از گروه کنترل بوده است. موریس لینزت و همکاران نشان دادند که استفاده از واقعیت مجازی بر اضطراب تأثیر مثبتی دارد [40]. جمشیدی و همکاران در پژوهشی با هدف تعیین تأثیر اطلاعات ویدئویی بر اضطراب بیماران کاندیدای آنژیوگرافی گزارش کردند که آموزش با استفاده از فناوری ویدئویی می‌تواند منجر به بهبود پیامد آنژیوگرافی و اضطراب بیماران شود [8]. فوجی و همکاران نیز گزارش کردند که تجسم هدایت‌شده در کاهش اضطراب بیماران کاندیدای آنژیوگرافی عروق کرونر مؤثر است [41]. محمدی و همکاران نیز گزارش کردند که آموزش گروهی در کاهش اضطراب آشکار بیماران مؤثر است [42]. عبدی جویباری و همکاران نیز در پژوهشی نشان دادند رایحه درمانی استنشاقی با پرتقال در کاهش اضطراب آشکار بیماران کاندیدای آنژیوگرافی مؤثر است [14]. این یافته‌ها با نتایج پژوهش حاضر همخوانی دارد.
برز و همکاران در پژوهشی با هدف تعیین تأثیر تنفس ریتمیک بر شدت درد و میزان مسکن دریافتی بیماران پس از عمل جراحی ارتوپدی گزارش کردند که تنفس ریتمیک به عنوان روشی غیردارویی و غیرتهاجمی می‌تواند درد و تعداد مسکن دریافتی بیماران را بعد از جراحی‌های ارتوپدی کاهش دهد [21]. سراجی و وکیلیان در پژوهشی این نتیجه دست یافتند که تکنیک تنفسی منجر به کاهش درد زایمان می‌شود و از این روش‌های جایگزین می‌توان به جای کاربرد داروها که همراه با عوارض است، بهره برد [22]. فرزین‌آرا نیز در پژوهش خود نشان داد که تنفس ریتمیک منجر به کاهش درد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی می‌شود [23]. نتایج پژوهش حاضر نیز نشان داد تنفس ریتمیک و واقعیت مجازی به عنوان روش‌های انحراف فکر، روش‌های مؤثر برای کاهش اضطراب آشکار بیماران کاندیدای آنژیوگرافی هستند. پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت قلبی با توجه به شرایط و امکانات محیطی می‌توانند از این روش‌های آسان، کم‌هزینه و بدون عوارض در جهت کاهش اضطراب قبل از آنژیوگرافی استفاده کنند.
نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد کاربرد واقعیت مجازی و تکنیک تنفس ریتمیک به عنوان روش‌هایی غیرتهاجمی، کم‌هزینه، بدون عارضه و دارای قابلیت اجرایی آسان بر کاهش اضطراب آشکار بیماران کاندیدای آنژیوگرافی مؤثرند و با توجه به اهمیت اضطراب و تأثیر آن بر پیامد آنژیوگرافی، استفاده از این روش‌ها به پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت‌های قلبی در جهت کاهش اضطراب بیماران قبل از آنژیوگرافی عروق کرونر پیشنهاد می‌شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه تمام موازین و مقررات اخلاق در پژوهش رعایت شده است که از جمله آنها می‌توان به رعایت اصل محرمانگی اطلاعات، حق انصراف از ادامه مطالعه و اخذ رضایت کتبی و آگاهانه از مشارکت‌کنندگان اشاره کرد. پژوهشگران کلیه کدهای اخلاقی مربوط به تحقیقات روی نمونه‌های انسانی را رعایت و مجوزهای لازم را از مراجع ذیصلاح اخذ کرده‌اند. همچنین کد اخلاقی از کمیته اخلاق پژوهش‌های دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کمیته ملی اخلاق در پژوهش‌های زیست پزشکی (IRZAUMS.REC.1397.435) دریافت کرده‌اند. این پژوهش در مرکز بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی ایران به شماره IRCT20150106020581N3 ثبت شده است.

حامی مالی
این پژوهش حاصل پایان‌نامه خانم فائزه پوریوسف دانشجوی رشته پرستاری مراقبت‌های ویژه در مقطع کارشناسی ارشد دانشکده پرستاری و مامایی و مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به شماره 9184 است و با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌پردازی: فریبا یعقوبی نیا ، فائزه پوریوسف؛ روش شناسی: علی نویدیان ، امید رفیع زاده؛ تحقیق ، نگارش - پیش نویس اصلی و نگارش - بررسی و ویرایش: همه نویسندگان. گردآوری اطلاعات: فائزه پوریوسف؛ تحلیل داده‌ها: فریبا یعقوبی نیا؛ منابع مالی و ویرایش منابع: فریبا یعقوبی نیا ، علی نویدیان. 
 
تعارض منافع
نویسندگان این مقاله اعلام می‌دارند که هیچگونه تضاد منافعی در این نوشتار وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر خود را از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدن اعلام کنند. همچنین از همکاری مسئولان و پرسنل بیمارستان علی ابن ابی‌طالب (ع) و همچنین بیماران مشارکت‌کننده در این مطالعه تشکر و قدردانی می‌شود.

References
1.Mohammadpour A, Mohammadian B, Basiri Moghadam M, Nematollahi MR. The effects of topical heat therapy on chest pain in patients with acute coronary syndrome: A randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Journal of Clinical Nursing. 2014; 23(23-24):3460-7. [DOI:10.1111/jocn.12595] [PMID]
2.O’Brien F, O’Donnell Sh, McKee G, Mooney M, Moser D. Knowledge, attitudes, and beliefs about acute coronary syndrome in patients diagnosed with ACS: An Irish cross-sectional study. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2013; 12(2):201-8. [DOI:10.1177/1474515112446544] [PMID]
3.Hashemy S, Zakerimoghadam M. [Comparative study of the effect of muscle relaxation and music therapy on anxiety level in patients waiting for cardiac catheterization (Persian)]. Iranian Journal of Cardiovascular Nursing. 2013; 1(4):22-30. http://journal.icns.org.ir/article-1-102-en.html
4.Miri R, Aghahosseini M, Farzaneh S. [Correlation between blood groups and ischemic heart disease in patients referred to university affiliated hospitals (Persian)]. Pajoohandeh. 2009; 14(3):143-6. http://pajoohande.sbmu.ac.ir/article-1-791-en.html
5.Naghavi M, Abolhassani F, Pourmalek F, Moradi Lakeh M, Jafari N, Vaseghi S, et al. The burden of disease and injury in Iran 2003. Population Health Metrics. 2009; 7:9. [DOI:10.1186/1478-7954-7-9] [PMID] [PMCID]
6.Yilmaz E, Gürgün C, Dramali A. Minimizing short-term complications in patients who have undergone cardiac invasive procedure: A randomized controlled trial involving position change and sandbag. The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi). 2007; 7(4):390-6. [PMID]
7.Lilly LS, Braunwald E. Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2012. https://books.google.com/books?id=blq42K8AY5AC&source
8.Jamshidi N, Abbaszadeh A, Najafi Kalyani M, Sharif F. Effectiveness of video information on coronary angiography patients’ outcomes. Collegian. 2013; 20(3):153-9. [DOI:10.1016/j.colegn.2012.06.001] [PMID]
9.Jamshidi N, Abaszade A, Najafi-Kaliani M. [Stress, anxiety and depression of patients before coronary angiography (Persian)]. Zahedan Journal of Research in Medical Sciences. 2011; 13(Suppl 1):e95207. https://sites.kowsarpub.com/zjrms/articles/95207.html
10.Molavi Vardanjani M, Masoudi Alavi N, Razavi NS, Aghajani M, Azizi-Fini E, Vaghefi SM. A randomized-controlled trial examining the effects of reflexology on anxiety of patients undergoing coronary angiography. Nursing and Midwifery Studies. 2013; 2(3):3-9. [DOI:10.5812/nms.12167] [PMID] [PMCID]
11.Woods SL, Bridges EJ, Sivarajan Froelicher ES. Psychosocial risk factors: assessment and management interventions. California: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
12.Torabi M, Salavati M, Ghahri Sarabi AR. [Effect of foot reflexology massage and Benson relaxation techniques on anxiety and physiological indexes of patients undergoing coronary heart angiography (Persian)]. Avicenna Journal of Nursing and Midwifery Care. 2012; 20(1):63-73. http://nmj.umsha.ac.ir/article-1-1108-en.html
13.Hasavari F, Paryad E, Khorsandfard M, Kazemnejad Leili E. [The effect of foot reflexive massage on anxiety in patients undergoing coronary angiography (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2018; 7(4):2100-14. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-497-en.html
14.Abdi Joybari H, Hejazi Sh, Tahmasebi H, Abdi Joybari F. [Effect of aromatherapy with orange essential oils on anxiety in patients experiecing coronary angiography: A randomized control trial (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2018; 15(11):806-14. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-3222-en.html
15.Pourmovahed Z, Tavangar H, Mozaffari F. Evaluation of the effect of music on anxiety level of patients hospitalized in cardiac wards before angiography. Medical-Surgical Nursing Journal. 2016; 5(2):e68004. https://sites.kowsarpub.com/msnj/articles/68004.html
16.Mansoorzadeh KH, Afazel MR, Taghadosi M, Gilasi HR. The effect of acupressure on anxiety and dysrhythmia in patients undergoing cardiac catheterization. Life Science Journal. 2014; 11(1):153-7. http://eprints.kaums.ac.ir/436/
17.Wooten SV, Cherup N, Mazzei N, Patel Sh, Mooney K, Rafiq A, et al. Yoga breathing techniques have no impact on isokinetic and isoinertial power. Journal of Strength & Conditioning Research. 2020; 34(2):430-9. [DOI:10.1519/JSC.0000000000002771] [PMID]
18.Fathi M, Mahmoodi Sh, Ahmadi F, Mohammadi E, Yaghobi M. [Effectiveness of simultaneous rhythmic breathing and Z-track method in prone position with foot internal rotation on the pain associated with intramuscular injection (Persian)]. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences. 2009; 13(2):e79798. https://sites.kowsarpub.com/jkums/articles/79798.html
19.Foji S, Tadayonfar MA, Mohsenpour M, Rakhshani MH. The study of the effect of guided imagery on pain, anxiety and some other hemodynamic factors in patients undergoing coronary angiography. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2015; 21(2):119-23. [DOI:10.1016/j.ctcp.2015.02.001] [PMID]
20.Kitko J. Rhythmic breathing as a nursing intervention. Holistic Nursing Practice. 2007; 21(2):85-8. [DOI:10.1097/01.HNP.0000262023.27572.65] [PMID]
21.Borzou R, Falegary GH, Torkaman B. [Survey effect of rhythmic breathing on the intensity of pain in the post orthopedic surgery patients (Persian)]. Journal of Arak University Medical Sciences. 2001; 4(4):37-41. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6685-fa.html
22.Seraji A, Vakilian K. [The comparison between the effects of aromatherapy with lavender and reathing techniques on the reduction of labor pain (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2011; 1(1):34-41. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-63-en.html
23.Farzin Ara F, Zare M, Mousavi Garmaroudi SM, Behnam Vashani HR, Talebi Sh. [Comparative study of the effect of Allah’s recitation and rhythmic breathing on postoperative pain in orthopedic patients (Persian)]. Anesthesiology and Pain. 2018; 9(1):68-78. http://jap.iums.ac.ir/article-1-5364-en.html
24.Aliakbari M, Alipor A, Ebrahimimoghadam H, Fekraty M. [The effect of Virtual Reality (VR) on psychological disorders in cancer caseses (Persian)]. Military Caring Sciences Journal. 2017; 4(1):49-57. [DOI:10.29252/mcs.4.1.49]
25.Srivastava K, Das RC, Chaudhury S. Virtual reality applications in mental health: Challenges and perspectives. Industrial Psychiatry Journal. 2014; 23(2):83-5. [DOI:10.4103/0972-6748.151666] [PMID] [PMCID]
26.Villani D, Riva F, Riva G. New technologies for relaxation: The role of presence. International Journal of Stress Management. 2007; 14(3):260-74. [DOI:10.1037/1072-5245.14.3.260]
27.Patel A, Schieble T, Davidson M, Tran MC, Schoenberg C, Delphin E, et al. Distraction with a hand-held video game reduces pediatric preoperative anxiety. Pediatric Anesthesia. 2006; 16(10):1019-27. [DOI:10.1111/j.1460-9592.2006.01914.x] [PMID]
28.Ganry L, Hersant B, Sidahmed-Mezi M, Dhonneur G, Meningaud JP. Using virtual reality to control preoperative anxiety in ambulatory surgery patients: A pilot study in maxillofacial and plastic surgery. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 119(4):257-61. [DOI:10.1016/j.jormas.2017.12.010] [PMID]
29.Majidi SA. [Recitation effect of Holy Quran on anxiety of patients before undergoing coronary artery angiography (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2004; 13(49):61-7. http://journal.gums.ac.ir/article-1-680-en.html
30.Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE, Whalley B, Rees K, Davies P, et al. Psychological interventions for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology. 2018; 25(3):247-59. [DOI:10.1177/2047487317739978] [PMID]
31.Raies Dana N, Kamali E, Soleimani M, Mir Mohammad Khani M. [Assessment of situational and heart focused anxiety in patients with coronary artery disease before angiography (Persian)]. Koomesh. 2017; 19(1):199-206. http://koomeshjournal.semums.ac.ir/article-1-3260-en.html
32.Bagheri M, Talepasand S, Rahimian Booger I. [Comparison of psychological risk factors among patients with and without myocardial infraction relapses (Persian)]. Koomesh. 2014; 15(2):154-61. http://koomeshjournal.semums.ac.ir/article-1-1966-en.html
33.Mobini Bidgoli M, Taghadosi M, Gilasi HR, Farokhian AR. The effect of sukha pranayamaon anxiety in patients undergoing coronary angiography: A single-blind randomized controlled trial. Journal of Cardiovascular and Thoracic Research. 2016; 8(4):170-5. [DOI:10.15171/jcvtr.2016.34] [PMID] [PMCID]
34.Khezerloo S, Habibzadeh H, Rasouli D, Rahmani AR, Ahangarzadeh Rezai S. [Effect of video information on anxiety level and hemodynamic parametrs of patients undergoing coronary angiography (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2018; 16(4):295-302. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-3325-en.html
35.Rabiee MR, Kazemi Malek Mahmodi Sh, Kazemi Malek Mahmodi Sh. [The effect of music on the rate of anxiety among hospitalized children (Persian)]. Journal of Gorgan University of Medical Sciences. 2007; 9(3):59-64. http://goums.ac.ir/journal/article-1-292-en.html
36.Roohy Gh, Rahmany H, Abdollahy AA, Mahmoody GR. [The effect of music on anxiety level of patients and some of physiological responses before abdominal surgery (Persian)]. Journal of Gorgan University of Medical Sciences. 2005; 7(1):75-8. http://goums.ac.ir/journal/article-1-18-en.html
37.Tel H, Yazıcı Sayın Y, Yılmaz M, Tel H, Güneş P. Anxiety in patients before coronary angiography. European Psychiatry. 2011; 26(S2):404. [DOI:10.1016/S0924-9338(11)72112-5]
38.Khayyam Nekouei Z, Yousefy AR, Manshaee GR, Nikneshan Sh. Comparing anxiety in cardiac patients candidate for angiography with normal population. ARYA Atherosclerosis. 2011; 7(3):93-6. [PMID] [PMCID]
39.Joseph J, Velasco A, Hage FG, Reyes E. Guidelines in review: Comparison of ESC and ACC/AHA guidelines for the diagnosis and management of patients with stable coronary artery disease. Journal of Nuclear Cardiology. 2018; 25(2):509-15. [DOI:10.1007/s12350-017-1055-0] [PMID]
40.Morris LD, Louw QA, Grimmer-Somers K. The effectiveness of virtual reality on reducing pain and anxiety in burn injury patients: A systematic review. The Clinical Journal of Pain. 2009; 25(9):815-26. [DOI:10.1097/AJP.0b013e3181aaa909] [PMID]
41.Foji S, Tadayonfar MAR, Rakhshani MH, Mohsenpour M. [Effects of guided imagery on pain and anxiety in patients undergoing coronary angiography (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2014; 4(2):798-808. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-238-en.html
42.Mohammadi N, Tizhoosh M, Seyedoshohadaei M, Haghani H. [Face-to-face education vs. group education on knowledge and anxiety of patients undergoing coronary angiography (Persian)]. Journal of Hayat. 2012; 18(3):44-53. http://hayat.tums.ac.ir/article-1-22-en.html