دوره 25، شماره 4 - ( پائیز 1398 )
جلد 25 شماره 4 صفحات 311-298 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Moghbel Esfahani S, Haghayegh S A. The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on Resilience, Meaning in Life, and Family Function in Family Caregivers of Patients With Schizophrenia. Intern Med Today 2019; 25 (4) :298-311
URL: http://imtj.gmu.ac.ir/article-1-3054-fa.html
URL: http://imtj.gmu.ac.ir/article-1-3054-fa.html
مقبل اصفهانی سمیه، حقایق سید عباس. بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر تاب‌آوری، معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی مراقبین خانوادگی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی. طب داخلی روز. 1398; 25 (4) :298-311
1- گروه روان شناسی، دانشکده علوم انسانی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، ایران.
2- گروه روان شناسی، دانشکده علوم انسانی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، ایران. ،abbas_haghayegh@yahoo.com
2- گروه روان شناسی، دانشکده علوم انسانی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، ایران. ،
متن کامل [PDF 6207 kb]
(3724 دریافت)
| چکیده (HTML) (5053 مشاهده)
ابزار
پرسش‌نامه تاب‌آوری
این مقیاس در سال 2003، توسط کانر و دیویدسون ساخته شده است که دارای 25 گویه پنج‌گزینه‌ای (هرگز، به‌ندرت، گاهی‌اوقات، اغلب و همیشه) با دامنه نمرات از صفر تا صد است [10]. محمدی، این مقیاس را برای استفاده در ایران انطباق داده است.در پژوهش جوکار و هاشمی، بررسی پایایی در دانشجویان به کمک آلفای کرونباخ، برابر با 87/0 به دست آمده [33]. همچنین نتایج آزمون تحلیل عامل در این مقیاس نیز بیانگر وجود یک عامل عمومی در این مقیاس بوده است. برای به‌دست‌آوردن امتیاز کلی پرسش‌نامه، مجموع امتیازات همه سؤالات با هم جمع زده می‌شود. این امتیاز دامنه ای از صفر تا 100 خواهد داشت. هرچه این امتیاز بالاتر باشد، بیانگر میزان تاب‌آوری بیشتر فرد پاسخ‌دهنده خواهد بود و برعکس نقطه برش این پرسش‌نامه امتیاز 50 است. به عبارتی، نمره بالاتر از 50 نشانگر افراد دارای تاب‌آوری خواهد بود. هرچه این امتیاز بالاتر از 50 باشد به همان شدت تاب‌آوری فرد نیز بالاتر خواهد بود (البته نیازی به استفاده از این نقطه برش در پژوهش حاضر نبود).
نمره کلی تاب‌آوری برای هدف‌های پژوهشی، معتبر محسوب می‌شود. نمرات بالاتر در این مقیاس بیانگر آن است که فرد به طور مؤثرتری از عهده رویدادهای ناخوشایند یا پیچیده زندگی خود برخواهد آمد.برای تعیین پایایی مقیاس تاب‌آوری کونور و دیویدسون از روش آلفای کرونباخ بهره گرفته شد و ضریب 89 /0 به دست آمده است [10]. همچنین در نسخه ایرانی پرسش‌نامه که روی نمونه دانشجویان اجرا شده است، ضریب آلفای کرونباخ 87/0 گزارش شده و روایی سازه آن به شیوه تحلیل عامل اکتشافی تأیید و شاخص شاخص کایزر ـ مایرز ـ الکین آن برابر با 87/0 به دست آمده است [34].
پرسش‌نامه عملکرد خانوادگی
مقیاس عملکرد خانوادگی یک پرسش‌نامه 60سؤالی است که برای سنجیدن عملکرد خانواده بر مبنای الگوی مک مستر تدوین شده است. این ابزار در سال 1983 توسط اپشتاین، بالدوین و بیشاب با هدف توصیف ویژگی‌های سازمانی و ساختاری خانواده تهیه شده است که توانایی خانواده را در سازش با حوزه وظایف خانوادگی با یک مقیاس خودگزارش‌دهی، سنجیدند و ارزیابی کردند. این پرسش‌نامه شامل هفت خرده‌مقیاس است. برای نمره‌گذاری آزمون، به هر سؤال 1 تا 4 نمره با استفاده از این کلید واژه‌ها داده می‌شود: کاملاً موافقم: 1، موافق: 2، مخالف: 3 و کاملاً مخالف: 4. ابزار سنجش عملکرد خانواده با ضریب آلفای خرده‌مقیاس‌های خود، همسانی درونی خوبی دارد. پایایی نسخه خارجی این پرسش‌نامه با آلفای کرونباخ 8/0 و نسخه ایرانی پرسش‌نامه برابر با 94/0 و حساسیت و ویژگی آن به ترتیب 91/0 و 93/0 گزارش شده است [36 ،35]. همچنین روایی همگرای نمره عملکرد کلی این پرسش‌نامه با پرسش‌نامه الگوهای ارتباطی سازنده معنادار و برابر با 46/0 به دست آمده است [36].
مقیاس معنای زندگی
مقیاس معنای زندگی توسط استگر، فریزر، اویشی و کالر ، جهت ارزیابی وجود معنا و تلاش برای یافتن آن ارائه شده و اعتبار و پایایی و ساختار عاملی آن در پژوهش‌های مختلف با نمونه‌های متفاوت بررسی شده است [37]. مقیاس معنای زندگی شامل دو زیرمقیاس است (وجود معنا در زندگی و نیز جست‌وجو برای یافتن معنا) که هرکدام پنچ گویه را ارزیابی می‌کنند. مجموع نمرات سؤال‌های 8، 7 و 3 و 2 و 10 میزان تلاش فرد برای یافتن معنا و مجموع نمرات سؤال‌های 4 و 1و 6 و 5 و 9 (با کدگذاری معکوس) میزان معناداری زندگی فرد را مشخص می‌کنند. سؤالات بررسی میزان معنا در زندگی در مقیاس هفت‌گویه‌ای لیکرت از 1 تا 7 نمره‌گذاری می‌شود. نمره‌های هر دو زیرمقیاس بین عدد 5 تا 35 متغیر بوده و نمره بالا نشان‌دهنده میزان بالاتر وجود یا جستوجوی معنای زندگی است. طبق پژوهش استگر و همکاران پایایی زیرمقیاس‌های وجود معنا و جستوجوی معنا به ترتیب 70/0 و 73/0 است [37]. این پرسش‌نامه در ایران توسط مصرآبادی و همکاران اعتباریابی شده است. نتیجه این تحقیق نشان داده که پرسش‌نامه معنا در زندگی روایی و پایایی مناسبی دارد. ضریب آلفا برابر با 84/0 گزارش داده شده است. روایی همگرای آن با پرسش‌نامه رضایت از زندگی معنادار بوده و پایایی بازآزمایی آن برابر با 73/0 بوده است [12].
یافته‌ها
ویژگی‌های جمعیت‌شناختی نمونه پژوهش در جدول شماره 2 و یافته‌های توصیفی در جدول شماره 3 ارائه شده‌اند.
.PNG)
نتایج آزمون خیدو در مقایسه فراوانی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و بالینی دو گروه در جدول شماره 2 نشان می‌دهد بین هیچ‌کدام از متغیرهای کنترل در دو گروه، تفاوت معنی‌دار نیست و نیاز به کنترل آن‌ها نیست. نتایج جدول شماره 3 نشان می‌دهد میانگین نمرات معنای زندگی، عملکرد خانوادگی و تاب‌آوری گروه آزمایش طی مراحل پس‌آزمون و پیگیری نسبت به پیش‌آزمون روند افزایشی داشته است؛ در صورتی که این روند در گروه کنترل کاهشی بوده است.
به منظور استفاده از آزمون‌های پارامتریک برای بررسی نرمال‌بودن نمرات معنای زندگی، عملکرد خانوادگی و تاب‌آوری در مراحل پس‌آزمون و پیگیری از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف استفاده شد، برای بررسی تساوی واریانس‌ها از آزمون لوین استفاده شد، به منظور بررسی پیش‌فرض تساوی کوواریانس‌ها از آزمون ماچلی استفاده شد (جدول‌های شماره 4، شماره 5 و شماره 6). با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، استفاده از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری‌های تکراری در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری امکان‌پذیر است.
نتایج تحلیل نهایی در جدول‌های شماره 7 و شماره 8 ارائه شده‌اند. یافته‌های پژوهش نشان داد در مقیاس معنا در زندگی و عملکرد خانواده در بین گروه کنترل و آزمایش در سه‌بار آزمون تفاوت معنادار وجود دارد (05/0P<).یافته‌های پژوهش همچنین نشان داد در مقیاس تاب‌آوری در گروه آزمایش در سه‌بار آزمون تفاوت بین پیش‌آزمون با پس‌آزمون و پیش‌آزمون با پیگیری معنادار است، ولی تفاوت بین پس‌آزمون با پیگیری معنادار نیست (05/0P>).
بحث
در پژوهش حاضر اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح تاب‌آوری، معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی مراقبین خانوادگی بیماران اسکیزوفرنی بررسی شد. نتایج به‌دست‌آمده در ذیل ارزیابی می‌شوند.
نتایج به‌دست‌آمده در ارتباط با اثربخشی مداخله بر سطح تاب‌آوری نشان داد در گروه آزمایش تفاوت بین پیش‌آزمون با پس‌آزمون معنی‌دار است، ولی تفاوت بین پس‌آزمون با پیگیری معنی‌دار نیست و نمرات شرکتکنندگان در پس‌آزمون نسبت به پیگیری افزایش نیافته است. نتایج این پژوهش تا اندازه‌ای با نتایج پژوهش آیلنبرگ و همکاران همسو است [26]. در خصوص تبیین این یافته می‌توان بیان کرد وجود بیماری اسکیزوفرنی همواره برای فرد و خانواده او موجب ایجاد استرس و اضطراب می‌شود و بسیاری از موقعیت‌ها را برای او و خانواده‌اش سخت و دشوار می‌کند و باعث کاهش تاب‌آوری خانواده بیمار می‌شود [7]. در ارتباط با بهبود تاب‌آوری این بیماران در مرحله پس‌آزمون می‌توان گفت استفاده از تکنیک‌های مربوط به افزایش گسلش و پذیرش فرد در پذیرش افکار و احساسات مرتبط با زندگی و همراهی با این بیماران و تمرکز بر توانمندی‌ها برای حرکت ارزشمند در طول تجربه احساسات در موقعیت‌های سخت ناشی از این بیماری، می‌تواند تبیین‌کننده این نتایج باشد. در این پژوهش، هدف کمک به فرد است تا یک فکر ناشی از طرح‌واره‌ها را فقط به عنوان یک فکر تجربه کند و به جای پاسخ به آن، به انجام آنچه در زندگی بپردازد که برایش مهم و در راستای ارزش‌هایش است [30]. علت عدم استمرار این نتایج در مرحله پیگیری را می‌توان تعداد کم جلسات دانست که مانع از تفهیم و تعمیق هرچه بیشتر فلسفه و تکنیک‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد شده است. خصوصاً اینکه بار عاطفیِ داشتن یک بیمار اسکیزوفرن بسیار بیشتر از افکار اضطرابی متداولِ مرتبط با استرس‌های روزمره است.
متغیر دوم پژوهش این بود که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح معنا در زندگی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در مرحله پس‌آزمون و پیگیری تأثیر دارد. نتایج نشان داد تفاوت میانگین دو گروه در مرحله پس‌آزمون معنادار بود، اگرچه در مرحله پیگیری ادامه پیدا نکرده است. در خصوص تبیین این یافته می‌توان بیان کرد، در خانواده‌های بیماران اسکیزوفرنی به سبب مشکلاتی که ناشی از علائم این بیماری و رفتار بیمار برای آن‌ها در خانواده به وجود می‌آید، احساس پوچی و بی‌هدفی افزایش می‌یابد. طبق دیدگاه ادراک خویشتن، بعضی از این افراد خودشان را انسان‌های شکست‌خورده و بی‌هدف می‌پندارند و دنیا را مملو از موانعی می‌دانند که اجازه نمی‌دهند آن‌ها را به هدفشان نزدیک کند.
وجود این بیماران در خانواده، افکار پوچ را درآن‌ها شدت می‌بخشد [17]. در این بین، بر اساس درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد ابتدا سعی می‌شود پذیرش روانی فرد در مورد تجارب ذهنی (افکار و احساسات) افزایش یابد و متقابلاً اعمال کنترل نامؤثر کاهش یابد. به بیمار آموخته می‌شود هرگونه عملی جهت اجتناب یا کنترل این تجارب ذهنی ناخواسته، بی‌اثر است، یا اثر معکوس دارد. همچنین در این میان بر آگاهی روانی فرد در لحظه حال افزوده می‌شود؛ یعنی فرد از تمام حالات روانی، افکار و رفتار خود در لحظه حال آگاهی می‌یابد و به فرد آموخته می‌شود خود را از این تجارب ذهنی جدا کند، درنهایت آموزش‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به فرد کمک می‌کند ارزش‌های اصلی خود را بشناسد و به طور واضح مشخصشان کند و آن‌ها را به اهداف رفتاری خاص تبدیل کند. این آموزش‌ها باعث کاهش احساس پوچی و افزایش وجود معنا در زندگی فرد می‌شود [38]. با این حال در بین مؤلفه‌های این رویکرد درمانی، قسمت تصریح ارزش‌ها، نقش مهمی را در افزایش معنای مثبت در زندگی در مراقبین این بیماران داشته است و علت عدم استمرار نتایج در مرحله پیگیری را می‌توان محدودبودن زمان در شناسایی ارزش‌های فرد دانست که برای رفع این موضوع تدوین برنامه درمانی طولانی‌مدت‌تر نیاز است.
درنهایت متغیر سوم پژوهش به بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح عملکرد خانوادگی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی پرداخته شده است. نتایج نشان می‌دهد این درمان تأثیرمعناداری بر افزایش سطح عملکرد خانوادگی خانواده‌های این بیماران در مرحله پس‌آزمون و استمرار آن در مرحله پیگیری داشته است. با توجه به پژوهش‌های صورت‌گرفته تاکنون، پژوهش کاملاً مشابهی در زمینه موضوع این پژوهش یافت نشد، ولی نتایج این پژوهش با پژوهش‌های مشابه در این زمینه از جمله پژوهش مک هاک و پژوهش‌های داخلی مشابه در این زمینه از جمله پژوهش مولوی و همکاران، نریمانی و همکاران و آقایی و همکاران [41-39 ،27] همسو است.
در خصوص تبیین این یافته می‌توان گفت بدون شک برای هر خانواده‌ای حرکت در چارچوب ارزش‌ها امری مهم است. درواقع عملکرد یک خانواده زمانی مطلوب است که در چارچوب ارزش‌های آن باشد. می‌توان عملکرد خانواده را با موفقیت آن‌ها در زمینه حرکت یا عدم حرکت در راستای ارزش‌ها تعیین کرد. خانواده‌های دارای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نیز از این قاعده مستثنا نیستند. عملکرد این‌گونه خانواده ها به دلیل مشکلات آن‌ها گاه دچار کم و کاستی‌هایی می‌شود که امکان حرکت در جهت ارزش‌ها را از آن‌ها سلب می‌کند. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد با تمرکز بر شفاف‌سازی و تصریح ارزش‌ها، شناسایی موانع آن‌ها و ایجاد حس تعهد به این‌گونه خانواده‌ها، برای بهبود عملکرد خانواده مؤثر است. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد درصدد است به افراد کمک کند تا تمایز بین واقعیت و رویدادهای درونی را کشف کنند و مبنای عمل و عملکرد را بیشتر بر اساس واقعیت قرار دهند [25]. تمرکز این رویکرد بر گسلش و عدم آمیختگی می‌تواند موجب بهبود کارایی و عملکرد قرار گیرد. این درمان به خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی کمک می‌کند بیشتر بر اساس واقعیت عمل کنند [28].
در سطح خانواده‌ها نیز همانند سطح فردی این گسلش می‌تواند به بهبود عملکرد خانواده منجر شود. حضور در جلسات درمانی فرصتی را برای خانواده‌ها فراهم کرد تا در عین آشنایی با افرادی که دارای مشکلات شبیه به خودشان هستند، از تجربه و تغییرات و روش‌های آن‌ها برای حل مشکلات استفاده کنند. در این جلسات اعضا با مشاهده تغییرات دیگر اعضا و موفقیت‌های آن درصدد تلاش برای حل مشکل برآمده و سعی کردند با توجه به تجربیات دیگر اعضا، عملکرد خود را بهبود بخشند. تحقیقات مختلف نشان می‌دهند در حال حاضر اسکیزوفرنی به عنوان یکی از بیماری‌های مزمن، شایع و یک تهدید برای سلامت روانی خانواده‌ها به شمار می‌رود. اسکیزوفرنی سبب دگرگونی و تغییر در ابعاد مختلف عملکرد خانواده می‌شود. وجود مشکلات روانی یکی از مهم‌ترین گروه‌های هدف این درمان بودند و یافته‌های به‌دست‌آمده در این راستا نیز نشان دادند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مؤثر است.
نتیجه‌گیری
نتایج این پژوهش نشان می‌دهد این درمان، می‌تواند به عنوان گزینه مطلوبی در افزایش بهبود تعاملات درون‌خانوادگی این بیماران و تحمل پیامدهای روانی ناخواسته این اختلال در اعضای خانواده این بیماران محسوب شود. البته به نظر می‌رسد افزایش سطح تاب‌آوری مراقبین این بیماران، نیازمند افزایش تعداد جلسات درمانی است.
از جمله محدودیت‌های عمده این پژوهش می‌توان به نمونه‌گیری این پژوهش که به صورت در دسترس بوده و به صورت دوسرکور انجام نشده، اشاره کرد که ممکن است تا اندازه‌ای قابلیت تعمیم‌دهی نتایج و روایی بیرونی پژوهش را دچار مشکل کند. از دیگر محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به عدم کنترل برخی از متغیرها مانند نسبت مراقبان، طول مدت بیماری بیمار و وضعیت روان‌شناختی خود مراقبان اشاره کرد که ممکن است در نتایج تأثیرگذار بوده باشد.
پیشنهاد می‌شود به منظور افزایش تعمیم‌پذیری یافته‌های پژوهش، پژوهش‌های مشابهی با این رویکرد درمانی در مراقبان خانوادگی این بیماران انجام شود. با توجه به تأثیر این روش درمانی در افزایش سطح معنا در زندگی و عملکرد خانواده در خانواده‌های این دسته از بیماران، پیشنهاد می‌شود مشاورین این مراکز از این روش درمانی در کنار دیگر روش‌های درمانی در جهت کاهش مشکلات روان‌شناختی و بالا‌بردن سطح عملکرد خانواده‌های بیماران بهره گیرند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله از کمیته اخلاق دانشگاه آزاد نجف‌آباد دارای کد اخلاق IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1397.032 است و به منظور رعایت اخلاق پژوهش، به شرکتکنندگان اطمینان داده شد اطلاعات به‌دست‌آمده کاملاً محرمانه باقی خواهد ماند و پس از پایان پژوهش (اتمام مرحله پیگیری) و به منظور قدردانی و رعایت اخلاق پژوهش، چهار جلسه آموزشی درباره آشنایی با ماهیت اختلال اسکیزوفرنی و نحوه ارتباط برقرار‌کردن با این بیماران در داخل خانواده برای شرکتکنندگان گروه کنترل برگزار شد.
حامی مالی
این پژوهش حامی مالی نداشته است.
مشارکت نویسندگان
اجرای مداخله، جمع‌آوری داده‌ها: سمیه مقبل اصفهانی (60 درصد)؛ تجزیه و تحلیل آماری و نگارش مقاله: سید عباس حقایق (40 درصد).
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
متن کامل: (4856 مشاهده)
مقدمه
اسکیزوفرنی، سندرمی بالینی شامل آسیب‌شناسی روانی متغیر، اما عمیقاً ویرانگری است که شناخت، هیجان، ادراک و سایر جنبه‌های رفتار را درگیر می‌کند، بروز این تظاهرات در افراد مختلف و در طول زمان متغیر است، اما تأثیر بیماری همواره شدید و معمولاً دیرپاست. اسکیزوفرنی معمولاً قبل از 25سالگی شروع می‌شود و هیچ‌یک از طبقات اجتماعی از ابتلای به آن مصون نیستند [1]. زمانی که بیماری وارد خانواده می‌شود، مانند یک مهمان ناخوانده، تعادل حیاتی موجود در سیستم خانواده را در مرزها، نقش ها، انتظارات، آرزوها و امیدها برهم می‌زند [2]. اولین توجه‌های گزارش‌شده به مشکلات روانی مراقبین خانوادگی بیماران اسکیزوفرن به سال 1960، برمی‌گردد [3].
در دو دهه اخیر که نهضت مؤسسه‌زدایی، کانون اولیه مراقبت را از بیمارستان‌های روان‌پزشکی به مراکز بهداشت روانی جامعه تغییر داد، به دلیل آنکه بودجه، منابع و امکانات این مراکز حرفه‌ای محدود و اندک بود، از خانواده بیماران مبتلا به بیماری‌های روانی شدید خواسته شد تا مسئولیت کمک‌های عملی و حمایت‌های عاطفی این بیماران را برعهده بگیرند [4]. علی‌رغم اینکه برخی معتقدند داشتن نقش مراقبت، با پاداش‌ها و تقویت‌های مثبتی هم همراه است [5]، ولی تحقیقات موجود نشان می‌دهد تنوع و شدت نقش‌های مراقبتی ممکن است به مشکلات روانی در مراقبین خانوادگی بیماران منجر شود. اگر این افراد بدون درمان و مداخله رها شوند، سطح سلامت جسمانی و روانی آن‌ها به عنوان بیماران پنهان کاهش می‌یابد [6]. یکی از اختلالاتی که نقش مراقبین خانوادگی در آن حائز اهمیت است و رابطه مستقیمی با وضعیت بیماری و شاخص‌های روانی آن دارد اسکیزوفرنی است [7].
طبق بررسی‌های روان‌شناختی و بالینی نرخ فزاینده‌ای از اضطراب در مراقبین این بیماران وجود دارد که در ادامه به سه متغیر تاب‌آوری، معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی که با کیفیت مراقبت مراقبین خانوادگی این بیماران رابطه مستقیمی دارد، پرداخته شده است [9 ،8].
تاب‌آوری به عنوان اطمینان فرد به توانایی‌هایش برای غلبه بر تنش یا توانمندی فرد در برقراری تعادل زیستی‌روانی، در شرایط ناگوار تعریف شده است [10]. مفهوم تاب‌آوری از مشاهداتی به دست آمده است که در آن بسیاری از کودکان علی‌رغم تجارب ناگوار، توانایی رسیدن به یک وضعیت مثبت جدید را نشان داده‌اند [11]. تاب‌آوری به عنوان یک شاخص بسیار مهم در مقابله با پیامدهای منفی بیماری‌های مزمن مانند سرطان حائز اهمیت است [13 ،12].
با توجه به تحقیقات صورت‌گرفته تاب‌آوری یکی از مفاهیم و سازه‌های بهنجار مورد توجه و مطالعه روان‌شناسی مثبت‌گراست و به فرایند پویای انطباق مثبت با تجربه‌های تلخ و ناگوار اطلاق می‌شود و فراتر از جان سالم به‌در‌بردن از استرس و ناملایمات زندگی است و به عنوان یک مفهوم دو‌بُعدی (اهمیت ناگواری و سازگاری مثبت در خانواده) در نظر گرفته می‌شود. پژوهش‌های اخیر نشان می‌دهد تاب‌آوری در مقابل تأثیرات منفی موقعیت‌های زندگی از افراد محافظت می‌کند [14]. استیگمای اسکیزوفرنی، بار عاطفی منفی زیادی برای خانواده‌های این بیماران ایجاد می‌کند و انگیزه و وضعیت روان‌شناختی مراقبین خانوادگی این بیماران را تحت تأتیر قرار می‌دهد [7].
معنا در زندگی، یک سازه شخصی است که با بهزیستی روان‌شناختی و سلامت روانی فرد در طول زندگی رابطه معنادار دارد. معنا در زندگی به احساس یکپارچگی وجودی اشاره می‌کند که به دنبال پاسخ‌دادن به چیستی زندگی و دست‌یافتن به اهداف ارزنده در نتیجه رسیدن به یک احساس مفید است [15]. وجود معنا در زندگی برای برخوردار‌بودن از یک زندگی خوب و شاد، امری انکارناپذیر و غیر‌قابل کتمان است. برخی از مؤلفان با توجه به تحقیقات صورت‌گرفته ادعا کرده‌اند که وجود احساس معنا در زندگی مانند کلیدی است که می‌تواند قفل و گره مشکلات زندگی را باز کند و باعث می‌شود تا افراد کنش‌های مثبتی انجام دهند [16].
مشکل در معنای زندگی یکی از عوامل مهم در احساس نا‌امیدی و استمرار اختلالات روانی است. معناگرایی یک الگوی منسجم از باورهاست که انگیزه‌های رفتار فرد را با توجه به اطرافیان او مشخص می‌کند [17]. ادراک اسکیزوفرنی به عنوان یک بیماری وخیم روانی پیامدهای اجتماعی، تحصیلی و شغلی زیادی را برای اطرافیان این بیماران به بار می‌آورد، اما امید به کاهش احتمال عود دوره‌های بیماری و بازگشت نسبی فرد مبتلا به این اختلال به کارکردهای روزمره زندگی، می‌تواند انگیزه مراقبان خانوادگی این بیماران را در مراقبت از آن‌ها افزایش دهد [7].
عملکرد خانواده، تلاش مشترکی برای برقراری و حفظ تعادل در خانواده است. یکی از کارکردهای مثبت خانواده، حمایت از اعضای خانواده در شرایط پراسترس و ناخوشایند است و در هماهنگی ﻳﺎ ﺗﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮات اﻳﺠﺎدﺷﺪه در ﻃﻮل ﺣﻴﺎت، ﺣﻞ ﺗﻀﺎدها و ﺗﻌﺎرض‌ها، همبستگی ﺑﻴﻦ اﻋﻀﺎ و ﻣﻮﻓﻘﻴﺖ در اﻟﮕﻮهای اﻧﻀﺒﺎطی، رﻋﺎﻳﺖ ﺣﺪ و ﻣﺮز ﺑﻴﻦ اﻓﺮاد و اﺟﺮای ﻗﻮاﻧﻴﻦ و ﻣﻘﺮرات و اﺻﻮل ﺣﺎﻛﻢ ﺑﺮ اﻳﻦ ﻧﻬﺎد ﺑﺎ هدف ﺣﻔﺎﻇﺖ از ﻛﻞ نظام خانواده نقش دارد [18].
ﻋﻤﻠﻜﺮد ﺧﺎﻧﻮاده ﺑﺎ ﺳﻼﻣﺖ روانی اﻋﻀﺎ ارﺗﺒﺎط دارد و در ﺧﺎﻧﻮاده‌هایی ﻛﻪ ارﺗﺒﺎط میان اﻋﻀﺎ و ﺗﻌﺎﻣﻼت داﺧﻞ ﺧﺎﻧﻮاده ﺑﺮ اﺳﺎس ﻧﺰدیکی و ﺻﻤﻴﻤﻴﺖ و تفاهم ﺑﻴﻦ اﻓﺮاد استوار است، همه اعضا نسبتاً در برابر فشارهای زندگی مقاوم و مصون هستند. عملکرد خانواده به توانایی در هماهنگی با تغییرات، حل تضادها و تعارضات، همبستگی بین اعضا و موفقیت در اعمال الگوهای انضباطی، رعایت حد و مرز بین افراد، اجرای مقررات و اجرای مقررات و اصول حاکم بر این نهاد با هدف حفاظت از کل خانواده است. تغییرات کمی و کیفی در این فرایند باعث شکل‌گیری شخصیت‌های متفاوت در خانواده می‌شود و در بیشتر موارد با وجود اینکه ممکن است پشتوانه‌ای برای سلامت رفتاری افراد باشد، مشکلات رفتاری خاصی را ایجاد می‌کند که به عوامل متعددی بستگی دارد. یکی از مشکلاتی که در بروز و استمرار اسکیزوفرنی نقش زیادی دارد، کیفیت روابط این بیماران با اعضای خانواده‌شان است [19].
برخی مداخلات درمانی نظیر آموزش، حمایت و روان‌درمانی می‌تواند تأثیر چشم‌گیری در کاهش افسردگی، اضطراب و استرس مراقبین خانوادگی داشته باشد و زمینه را برای افزایش کیفیت مراقبت خانواده بیماران فراهم کند [20]. برای درمان مشکلات روان‌شناختی علاوه بر درمان‌های دارویی، درمان‌های روان‌شناختی متعددی در طول سال‌های متوالی ابداع شده است. یکی از این درمان ها که به عنوان یک رویکرد از درمان‌های موج سوم درمان‌های شناختی‌رفتاری مطرح است، درمان مبتنی بر پذیرش و درمان است. این درمان در سال 1986، توسط استیون هیز معرفی شده و شواهد تحقیقاتی مطلوبی داشته است. هدف اصلی در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، ایجاد انعطاف‌پذیری روانی در عین پذیرش رنجی است که زندگی ناچاراً با خود دارد تا فرد بتواند یک زندگی بامعنا و غنی داشته باشد [21]. دو بُعد اصلی در این درمان عبارت‌اند از: پذیرش افکار و تعهد به تغییر رفتار در جهت ارزش‌های زندگی [22].
رویکردهای درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر پذیرش افکار و احساسات منفی تأکید دارد، نه تغییر افکار و احساسات و درنتیجه با کاهش تمرکز فرد روی افکار منفی‌اش، این رویکرد ممکن است بتواند در مورد خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مفید واقع شود و موجب ارتقای سلامت روان و بهزیستی روان‌شناختی در آن‌ها شود. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد شش فرایند مرکزی دارد که به انعطاف‌پذیری روان‌شناختی منجر می‌شود این شش فرایند عبارت‌اند از: پذیرش، گسلش، خود به عنوان زمینه ، ارتباط با زمان حال، ارزش‌ها و عمل متعهد. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد افزایش معنی‌داری در تمایل به مشارکت در فعالیت‌های دشوار و در عین حال تجربه هیجانات دشوار را نشان داده است.
فرایندهای مرکزی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به افراد می‌آموزد چگونه دست از بازداری فکر بردارند، چگونه با افکار مزاحم آمیخته نشوند و باعث می‌شود فرد هیجانات نامطبوع را بیشتر تحمل کند. بیماری‌های مزمن روانی علائمی در مراقبین و خانواده‌های آن‌ها ایجاد می‌کند؛ مثلاً اجتناب، بازداری فکر، مختل‌شدن کیفیت زندگی خانوادگی، مشکلات خلقی و غیره. مجموعه این علائم مناسب و مرتبط با درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد است. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث می‌شود فرد به جای صرف زمان زیادی برای تلاش در کاهش افکار مزاحم و اجتناب از اضطراب، بر انجام کارهای مهم و ارزشمند متمرکز شود [22]. این درمان می‌تواند استرس روان‌شناختی را در افراد کاهش دهد [23]. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد همچنین یکی از درمان‌های مورد توجه در بهبود متغیرهای روان‌شناختی مثبت است [24]. اخیراً درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در اختلالات روانی با ویژگی‌های روان‌پریشی نیز مورد استفاده قرار گرفته است [25]. در نتیجه هدف اصلی این درمان ایجاد انعطاف‌پذیری روانی است [26].
در پژوهش‌های خارجی، مگ هاگ، در رابطه با اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد روی افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن نشان دادند پس از اجرای طرح درمانی، بیماران در شاخص‌هایی از قبیل میزان تجربه بیماری، افسردگی، اضطراب و ناتوانی، بهبودی معناداری را نسبت به قبل از اجرای درمان نشان دادند. مک هاگ، بیان می‌دارد روش درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد، بر تقویت انعطاف روان‌شناختی افراد برای رسیدن به ارزش‌های اصلی زندگی متمرکز می‌شود [27]. کابات و همکاران، در مطالعه‌ای به این نتیجه دست یافتند که آموزش مبتنی بر پذیرش و تعهد با تلفیقی از تن‌آرامی و مراقبه ذهن‌آگاهی، می‌تواند یک درمان انتخابی در حل مشکلات درون‌خانوادگی باشد [28].
در پژوهش‌های داخلی، اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در مادران دارای فرزندان اُتیسم، مادران کودکان سرطانی و همسران جانبازان جنگ بررسی و تأیید شده است، ولی با توجه به بررسی‌های پژوهشگر به نظر می‌رسد در زمینه مراقبان خانوادگی بیماران اسکیزوفرن پژوهشی انجام نشده است [31-29]. به همین دلیل سؤال اساسی تحقیق این بود که آیا درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح تاب‌آوری، معنا در زندگی و بهبود عملکرد خانوادگی مراقبین خانوادگی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مؤثر است؟
مواد و روش‌ها
طرح پژوهش حاضر از نوع نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری (یک‌ماهه)، همراه با گروه کنترل بوده است. جامعه آماری پژوهش شامل خانواده کلیه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی استان اصفهان در سال 1394 بوده‌اند. به شیوه نمونه‌گیری دردسترس، در ابتدا آزمودنی‌ها از بین خانواده‌های مددجویان دو مرکز توان‌بخشی روزانه اعصاب و روان باران و رها در استان اصفهان انتخاب شدند، سپس از کلیه مراقبین اصلی خانوادگی آنان از طریق تلفن دعوت به عمل آمد و پس از ارائه توضیحات در مورد روش مطالعه از آنان رضایت‌نامه کتبی شرکت در مطالعه اخذ شد و 30 نفر(از مجموع 81 بیمار اسکیزوفرن که در این مراکز پرونده روان‌پزشکی داشتند) که داوطلب شرکت در پژوهش بودند، برای دو گروه آزمایش و کنترل انتخاب شدند. این تعداد بر اساس یک حجم نمونه پذیرفته‌شده برای پژوهش‌های مداخله‌ای به منظور تحلیل آماری و بر اساس سه شاخص توان آماری، اندازه اثر و سطح معناداری بوده است [32]. ملاک‌های ورود در انتخاب نمونه پژوهش شامل مراقب اصلی بیمار بودن در خانواده، همزمان تحت مداخله روانی دیگری نبودن بیمار و ملاک‌های خروج شامل عدم شرکت آزمودنی در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری و عدم پاسخ‌دادن کامل به پرسش‌نامه‌ها بوده است. بعد از انتخاب نمونه و تقسیم آنان به دو گروه آزمایش و کنترل، اهداف پژوهش برای آنان توضیح داده شد و گروه کنترل در لیست انتظار باقی ماند.
شیوه اجرا
بعد از انتخاب 30 نفر در دو گروه آزمایش و کنترل، جلسه اول به معارفه، ارائه کلیات هدف پژوهش و پیش‌آزمون اختصاص داده شد. در این پژوهش از راهنمای کلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد استفاده شد [22]. خلاصه ساختار جلسات در جدول شماره 1 ارائه شده است. داده‌ها در این پژوهش با استفاده از نسخه 21 نرم‌افزار آماری SPSS و با استفاده آزمون آماری تحلیل واریانس به شیوه اندازه‌گیری‌های تکراری، تجزیه و تحلیل شد.
اسکیزوفرنی، سندرمی بالینی شامل آسیب‌شناسی روانی متغیر، اما عمیقاً ویرانگری است که شناخت، هیجان، ادراک و سایر جنبه‌های رفتار را درگیر می‌کند، بروز این تظاهرات در افراد مختلف و در طول زمان متغیر است، اما تأثیر بیماری همواره شدید و معمولاً دیرپاست. اسکیزوفرنی معمولاً قبل از 25سالگی شروع می‌شود و هیچ‌یک از طبقات اجتماعی از ابتلای به آن مصون نیستند [1]. زمانی که بیماری وارد خانواده می‌شود، مانند یک مهمان ناخوانده، تعادل حیاتی موجود در سیستم خانواده را در مرزها، نقش ها، انتظارات، آرزوها و امیدها برهم می‌زند [2]. اولین توجه‌های گزارش‌شده به مشکلات روانی مراقبین خانوادگی بیماران اسکیزوفرن به سال 1960، برمی‌گردد [3].
در دو دهه اخیر که نهضت مؤسسه‌زدایی، کانون اولیه مراقبت را از بیمارستان‌های روان‌پزشکی به مراکز بهداشت روانی جامعه تغییر داد، به دلیل آنکه بودجه، منابع و امکانات این مراکز حرفه‌ای محدود و اندک بود، از خانواده بیماران مبتلا به بیماری‌های روانی شدید خواسته شد تا مسئولیت کمک‌های عملی و حمایت‌های عاطفی این بیماران را برعهده بگیرند [4]. علی‌رغم اینکه برخی معتقدند داشتن نقش مراقبت، با پاداش‌ها و تقویت‌های مثبتی هم همراه است [5]، ولی تحقیقات موجود نشان می‌دهد تنوع و شدت نقش‌های مراقبتی ممکن است به مشکلات روانی در مراقبین خانوادگی بیماران منجر شود. اگر این افراد بدون درمان و مداخله رها شوند، سطح سلامت جسمانی و روانی آن‌ها به عنوان بیماران پنهان کاهش می‌یابد [6]. یکی از اختلالاتی که نقش مراقبین خانوادگی در آن حائز اهمیت است و رابطه مستقیمی با وضعیت بیماری و شاخص‌های روانی آن دارد اسکیزوفرنی است [7].
طبق بررسی‌های روان‌شناختی و بالینی نرخ فزاینده‌ای از اضطراب در مراقبین این بیماران وجود دارد که در ادامه به سه متغیر تاب‌آوری، معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی که با کیفیت مراقبت مراقبین خانوادگی این بیماران رابطه مستقیمی دارد، پرداخته شده است [9 ،8].
تاب‌آوری به عنوان اطمینان فرد به توانایی‌هایش برای غلبه بر تنش یا توانمندی فرد در برقراری تعادل زیستی‌روانی، در شرایط ناگوار تعریف شده است [10]. مفهوم تاب‌آوری از مشاهداتی به دست آمده است که در آن بسیاری از کودکان علی‌رغم تجارب ناگوار، توانایی رسیدن به یک وضعیت مثبت جدید را نشان داده‌اند [11]. تاب‌آوری به عنوان یک شاخص بسیار مهم در مقابله با پیامدهای منفی بیماری‌های مزمن مانند سرطان حائز اهمیت است [13 ،12].
با توجه به تحقیقات صورت‌گرفته تاب‌آوری یکی از مفاهیم و سازه‌های بهنجار مورد توجه و مطالعه روان‌شناسی مثبت‌گراست و به فرایند پویای انطباق مثبت با تجربه‌های تلخ و ناگوار اطلاق می‌شود و فراتر از جان سالم به‌در‌بردن از استرس و ناملایمات زندگی است و به عنوان یک مفهوم دو‌بُعدی (اهمیت ناگواری و سازگاری مثبت در خانواده) در نظر گرفته می‌شود. پژوهش‌های اخیر نشان می‌دهد تاب‌آوری در مقابل تأثیرات منفی موقعیت‌های زندگی از افراد محافظت می‌کند [14]. استیگمای اسکیزوفرنی، بار عاطفی منفی زیادی برای خانواده‌های این بیماران ایجاد می‌کند و انگیزه و وضعیت روان‌شناختی مراقبین خانوادگی این بیماران را تحت تأتیر قرار می‌دهد [7].
معنا در زندگی، یک سازه شخصی است که با بهزیستی روان‌شناختی و سلامت روانی فرد در طول زندگی رابطه معنادار دارد. معنا در زندگی به احساس یکپارچگی وجودی اشاره می‌کند که به دنبال پاسخ‌دادن به چیستی زندگی و دست‌یافتن به اهداف ارزنده در نتیجه رسیدن به یک احساس مفید است [15]. وجود معنا در زندگی برای برخوردار‌بودن از یک زندگی خوب و شاد، امری انکارناپذیر و غیر‌قابل کتمان است. برخی از مؤلفان با توجه به تحقیقات صورت‌گرفته ادعا کرده‌اند که وجود احساس معنا در زندگی مانند کلیدی است که می‌تواند قفل و گره مشکلات زندگی را باز کند و باعث می‌شود تا افراد کنش‌های مثبتی انجام دهند [16].
مشکل در معنای زندگی یکی از عوامل مهم در احساس نا‌امیدی و استمرار اختلالات روانی است. معناگرایی یک الگوی منسجم از باورهاست که انگیزه‌های رفتار فرد را با توجه به اطرافیان او مشخص می‌کند [17]. ادراک اسکیزوفرنی به عنوان یک بیماری وخیم روانی پیامدهای اجتماعی، تحصیلی و شغلی زیادی را برای اطرافیان این بیماران به بار می‌آورد، اما امید به کاهش احتمال عود دوره‌های بیماری و بازگشت نسبی فرد مبتلا به این اختلال به کارکردهای روزمره زندگی، می‌تواند انگیزه مراقبان خانوادگی این بیماران را در مراقبت از آن‌ها افزایش دهد [7].
عملکرد خانواده، تلاش مشترکی برای برقراری و حفظ تعادل در خانواده است. یکی از کارکردهای مثبت خانواده، حمایت از اعضای خانواده در شرایط پراسترس و ناخوشایند است و در هماهنگی ﻳﺎ ﺗﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮات اﻳﺠﺎدﺷﺪه در ﻃﻮل ﺣﻴﺎت، ﺣﻞ ﺗﻀﺎدها و ﺗﻌﺎرض‌ها، همبستگی ﺑﻴﻦ اﻋﻀﺎ و ﻣﻮﻓﻘﻴﺖ در اﻟﮕﻮهای اﻧﻀﺒﺎطی، رﻋﺎﻳﺖ ﺣﺪ و ﻣﺮز ﺑﻴﻦ اﻓﺮاد و اﺟﺮای ﻗﻮاﻧﻴﻦ و ﻣﻘﺮرات و اﺻﻮل ﺣﺎﻛﻢ ﺑﺮ اﻳﻦ ﻧﻬﺎد ﺑﺎ هدف ﺣﻔﺎﻇﺖ از ﻛﻞ نظام خانواده نقش دارد [18].
ﻋﻤﻠﻜﺮد ﺧﺎﻧﻮاده ﺑﺎ ﺳﻼﻣﺖ روانی اﻋﻀﺎ ارﺗﺒﺎط دارد و در ﺧﺎﻧﻮاده‌هایی ﻛﻪ ارﺗﺒﺎط میان اﻋﻀﺎ و ﺗﻌﺎﻣﻼت داﺧﻞ ﺧﺎﻧﻮاده ﺑﺮ اﺳﺎس ﻧﺰدیکی و ﺻﻤﻴﻤﻴﺖ و تفاهم ﺑﻴﻦ اﻓﺮاد استوار است، همه اعضا نسبتاً در برابر فشارهای زندگی مقاوم و مصون هستند. عملکرد خانواده به توانایی در هماهنگی با تغییرات، حل تضادها و تعارضات، همبستگی بین اعضا و موفقیت در اعمال الگوهای انضباطی، رعایت حد و مرز بین افراد، اجرای مقررات و اجرای مقررات و اصول حاکم بر این نهاد با هدف حفاظت از کل خانواده است. تغییرات کمی و کیفی در این فرایند باعث شکل‌گیری شخصیت‌های متفاوت در خانواده می‌شود و در بیشتر موارد با وجود اینکه ممکن است پشتوانه‌ای برای سلامت رفتاری افراد باشد، مشکلات رفتاری خاصی را ایجاد می‌کند که به عوامل متعددی بستگی دارد. یکی از مشکلاتی که در بروز و استمرار اسکیزوفرنی نقش زیادی دارد، کیفیت روابط این بیماران با اعضای خانواده‌شان است [19].
برخی مداخلات درمانی نظیر آموزش، حمایت و روان‌درمانی می‌تواند تأثیر چشم‌گیری در کاهش افسردگی، اضطراب و استرس مراقبین خانوادگی داشته باشد و زمینه را برای افزایش کیفیت مراقبت خانواده بیماران فراهم کند [20]. برای درمان مشکلات روان‌شناختی علاوه بر درمان‌های دارویی، درمان‌های روان‌شناختی متعددی در طول سال‌های متوالی ابداع شده است. یکی از این درمان ها که به عنوان یک رویکرد از درمان‌های موج سوم درمان‌های شناختی‌رفتاری مطرح است، درمان مبتنی بر پذیرش و درمان است. این درمان در سال 1986، توسط استیون هیز معرفی شده و شواهد تحقیقاتی مطلوبی داشته است. هدف اصلی در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، ایجاد انعطاف‌پذیری روانی در عین پذیرش رنجی است که زندگی ناچاراً با خود دارد تا فرد بتواند یک زندگی بامعنا و غنی داشته باشد [21]. دو بُعد اصلی در این درمان عبارت‌اند از: پذیرش افکار و تعهد به تغییر رفتار در جهت ارزش‌های زندگی [22].
رویکردهای درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر پذیرش افکار و احساسات منفی تأکید دارد، نه تغییر افکار و احساسات و درنتیجه با کاهش تمرکز فرد روی افکار منفی‌اش، این رویکرد ممکن است بتواند در مورد خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مفید واقع شود و موجب ارتقای سلامت روان و بهزیستی روان‌شناختی در آن‌ها شود. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد شش فرایند مرکزی دارد که به انعطاف‌پذیری روان‌شناختی منجر می‌شود این شش فرایند عبارت‌اند از: پذیرش، گسلش، خود به عنوان زمینه ، ارتباط با زمان حال، ارزش‌ها و عمل متعهد. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد افزایش معنی‌داری در تمایل به مشارکت در فعالیت‌های دشوار و در عین حال تجربه هیجانات دشوار را نشان داده است.
فرایندهای مرکزی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به افراد می‌آموزد چگونه دست از بازداری فکر بردارند، چگونه با افکار مزاحم آمیخته نشوند و باعث می‌شود فرد هیجانات نامطبوع را بیشتر تحمل کند. بیماری‌های مزمن روانی علائمی در مراقبین و خانواده‌های آن‌ها ایجاد می‌کند؛ مثلاً اجتناب، بازداری فکر، مختل‌شدن کیفیت زندگی خانوادگی، مشکلات خلقی و غیره. مجموعه این علائم مناسب و مرتبط با درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد است. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث می‌شود فرد به جای صرف زمان زیادی برای تلاش در کاهش افکار مزاحم و اجتناب از اضطراب، بر انجام کارهای مهم و ارزشمند متمرکز شود [22]. این درمان می‌تواند استرس روان‌شناختی را در افراد کاهش دهد [23]. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد همچنین یکی از درمان‌های مورد توجه در بهبود متغیرهای روان‌شناختی مثبت است [24]. اخیراً درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در اختلالات روانی با ویژگی‌های روان‌پریشی نیز مورد استفاده قرار گرفته است [25]. در نتیجه هدف اصلی این درمان ایجاد انعطاف‌پذیری روانی است [26].
در پژوهش‌های خارجی، مگ هاگ، در رابطه با اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد روی افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن نشان دادند پس از اجرای طرح درمانی، بیماران در شاخص‌هایی از قبیل میزان تجربه بیماری، افسردگی، اضطراب و ناتوانی، بهبودی معناداری را نسبت به قبل از اجرای درمان نشان دادند. مک هاگ، بیان می‌دارد روش درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد، بر تقویت انعطاف روان‌شناختی افراد برای رسیدن به ارزش‌های اصلی زندگی متمرکز می‌شود [27]. کابات و همکاران، در مطالعه‌ای به این نتیجه دست یافتند که آموزش مبتنی بر پذیرش و تعهد با تلفیقی از تن‌آرامی و مراقبه ذهن‌آگاهی، می‌تواند یک درمان انتخابی در حل مشکلات درون‌خانوادگی باشد [28].
در پژوهش‌های داخلی، اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در مادران دارای فرزندان اُتیسم، مادران کودکان سرطانی و همسران جانبازان جنگ بررسی و تأیید شده است، ولی با توجه به بررسی‌های پژوهشگر به نظر می‌رسد در زمینه مراقبان خانوادگی بیماران اسکیزوفرن پژوهشی انجام نشده است [31-29]. به همین دلیل سؤال اساسی تحقیق این بود که آیا درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح تاب‌آوری، معنا در زندگی و بهبود عملکرد خانوادگی مراقبین خانوادگی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مؤثر است؟
مواد و روش‌ها
طرح پژوهش حاضر از نوع نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری (یک‌ماهه)، همراه با گروه کنترل بوده است. جامعه آماری پژوهش شامل خانواده کلیه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی استان اصفهان در سال 1394 بوده‌اند. به شیوه نمونه‌گیری دردسترس، در ابتدا آزمودنی‌ها از بین خانواده‌های مددجویان دو مرکز توان‌بخشی روزانه اعصاب و روان باران و رها در استان اصفهان انتخاب شدند، سپس از کلیه مراقبین اصلی خانوادگی آنان از طریق تلفن دعوت به عمل آمد و پس از ارائه توضیحات در مورد روش مطالعه از آنان رضایت‌نامه کتبی شرکت در مطالعه اخذ شد و 30 نفر(از مجموع 81 بیمار اسکیزوفرن که در این مراکز پرونده روان‌پزشکی داشتند) که داوطلب شرکت در پژوهش بودند، برای دو گروه آزمایش و کنترل انتخاب شدند. این تعداد بر اساس یک حجم نمونه پذیرفته‌شده برای پژوهش‌های مداخله‌ای به منظور تحلیل آماری و بر اساس سه شاخص توان آماری، اندازه اثر و سطح معناداری بوده است [32]. ملاک‌های ورود در انتخاب نمونه پژوهش شامل مراقب اصلی بیمار بودن در خانواده، همزمان تحت مداخله روانی دیگری نبودن بیمار و ملاک‌های خروج شامل عدم شرکت آزمودنی در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری و عدم پاسخ‌دادن کامل به پرسش‌نامه‌ها بوده است. بعد از انتخاب نمونه و تقسیم آنان به دو گروه آزمایش و کنترل، اهداف پژوهش برای آنان توضیح داده شد و گروه کنترل در لیست انتظار باقی ماند.
شیوه اجرا
بعد از انتخاب 30 نفر در دو گروه آزمایش و کنترل، جلسه اول به معارفه، ارائه کلیات هدف پژوهش و پیش‌آزمون اختصاص داده شد. در این پژوهش از راهنمای کلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد استفاده شد [22]. خلاصه ساختار جلسات در جدول شماره 1 ارائه شده است. داده‌ها در این پژوهش با استفاده از نسخه 21 نرم‌افزار آماری SPSS و با استفاده آزمون آماری تحلیل واریانس به شیوه اندازه‌گیری‌های تکراری، تجزیه و تحلیل شد.
ابزار
پرسش‌نامه تاب‌آوری
این مقیاس در سال 2003، توسط کانر و دیویدسون ساخته شده است که دارای 25 گویه پنج‌گزینه‌ای (هرگز، به‌ندرت، گاهی‌اوقات، اغلب و همیشه) با دامنه نمرات از صفر تا صد است [10]. محمدی، این مقیاس را برای استفاده در ایران انطباق داده است.در پژوهش جوکار و هاشمی، بررسی پایایی در دانشجویان به کمک آلفای کرونباخ، برابر با 87/0 به دست آمده [33]. همچنین نتایج آزمون تحلیل عامل در این مقیاس نیز بیانگر وجود یک عامل عمومی در این مقیاس بوده است. برای به‌دست‌آوردن امتیاز کلی پرسش‌نامه، مجموع امتیازات همه سؤالات با هم جمع زده می‌شود. این امتیاز دامنه ای از صفر تا 100 خواهد داشت. هرچه این امتیاز بالاتر باشد، بیانگر میزان تاب‌آوری بیشتر فرد پاسخ‌دهنده خواهد بود و برعکس نقطه برش این پرسش‌نامه امتیاز 50 است. به عبارتی، نمره بالاتر از 50 نشانگر افراد دارای تاب‌آوری خواهد بود. هرچه این امتیاز بالاتر از 50 باشد به همان شدت تاب‌آوری فرد نیز بالاتر خواهد بود (البته نیازی به استفاده از این نقطه برش در پژوهش حاضر نبود).
نمره کلی تاب‌آوری برای هدف‌های پژوهشی، معتبر محسوب می‌شود. نمرات بالاتر در این مقیاس بیانگر آن است که فرد به طور مؤثرتری از عهده رویدادهای ناخوشایند یا پیچیده زندگی خود برخواهد آمد.برای تعیین پایایی مقیاس تاب‌آوری کونور و دیویدسون از روش آلفای کرونباخ بهره گرفته شد و ضریب 89 /0 به دست آمده است [10]. همچنین در نسخه ایرانی پرسش‌نامه که روی نمونه دانشجویان اجرا شده است، ضریب آلفای کرونباخ 87/0 گزارش شده و روایی سازه آن به شیوه تحلیل عامل اکتشافی تأیید و شاخص شاخص کایزر ـ مایرز ـ الکین آن برابر با 87/0 به دست آمده است [34].
پرسش‌نامه عملکرد خانوادگی
مقیاس عملکرد خانوادگی یک پرسش‌نامه 60سؤالی است که برای سنجیدن عملکرد خانواده بر مبنای الگوی مک مستر تدوین شده است. این ابزار در سال 1983 توسط اپشتاین، بالدوین و بیشاب با هدف توصیف ویژگی‌های سازمانی و ساختاری خانواده تهیه شده است که توانایی خانواده را در سازش با حوزه وظایف خانوادگی با یک مقیاس خودگزارش‌دهی، سنجیدند و ارزیابی کردند. این پرسش‌نامه شامل هفت خرده‌مقیاس است. برای نمره‌گذاری آزمون، به هر سؤال 1 تا 4 نمره با استفاده از این کلید واژه‌ها داده می‌شود: کاملاً موافقم: 1، موافق: 2، مخالف: 3 و کاملاً مخالف: 4. ابزار سنجش عملکرد خانواده با ضریب آلفای خرده‌مقیاس‌های خود، همسانی درونی خوبی دارد. پایایی نسخه خارجی این پرسش‌نامه با آلفای کرونباخ 8/0 و نسخه ایرانی پرسش‌نامه برابر با 94/0 و حساسیت و ویژگی آن به ترتیب 91/0 و 93/0 گزارش شده است [36 ،35]. همچنین روایی همگرای نمره عملکرد کلی این پرسش‌نامه با پرسش‌نامه الگوهای ارتباطی سازنده معنادار و برابر با 46/0 به دست آمده است [36].
مقیاس معنای زندگی
مقیاس معنای زندگی توسط استگر، فریزر، اویشی و کالر ، جهت ارزیابی وجود معنا و تلاش برای یافتن آن ارائه شده و اعتبار و پایایی و ساختار عاملی آن در پژوهش‌های مختلف با نمونه‌های متفاوت بررسی شده است [37]. مقیاس معنای زندگی شامل دو زیرمقیاس است (وجود معنا در زندگی و نیز جست‌وجو برای یافتن معنا) که هرکدام پنچ گویه را ارزیابی می‌کنند. مجموع نمرات سؤال‌های 8، 7 و 3 و 2 و 10 میزان تلاش فرد برای یافتن معنا و مجموع نمرات سؤال‌های 4 و 1و 6 و 5 و 9 (با کدگذاری معکوس) میزان معناداری زندگی فرد را مشخص می‌کنند. سؤالات بررسی میزان معنا در زندگی در مقیاس هفت‌گویه‌ای لیکرت از 1 تا 7 نمره‌گذاری می‌شود. نمره‌های هر دو زیرمقیاس بین عدد 5 تا 35 متغیر بوده و نمره بالا نشان‌دهنده میزان بالاتر وجود یا جستوجوی معنای زندگی است. طبق پژوهش استگر و همکاران پایایی زیرمقیاس‌های وجود معنا و جستوجوی معنا به ترتیب 70/0 و 73/0 است [37]. این پرسش‌نامه در ایران توسط مصرآبادی و همکاران اعتباریابی شده است. نتیجه این تحقیق نشان داده که پرسش‌نامه معنا در زندگی روایی و پایایی مناسبی دارد. ضریب آلفا برابر با 84/0 گزارش داده شده است. روایی همگرای آن با پرسش‌نامه رضایت از زندگی معنادار بوده و پایایی بازآزمایی آن برابر با 73/0 بوده است [12].
یافته‌ها
ویژگی‌های جمعیت‌شناختی نمونه پژوهش در جدول شماره 2 و یافته‌های توصیفی در جدول شماره 3 ارائه شده‌اند.
نتایج آزمون خیدو در مقایسه فراوانی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و بالینی دو گروه در جدول شماره 2 نشان می‌دهد بین هیچ‌کدام از متغیرهای کنترل در دو گروه، تفاوت معنی‌دار نیست و نیاز به کنترل آن‌ها نیست. نتایج جدول شماره 3 نشان می‌دهد میانگین نمرات معنای زندگی، عملکرد خانوادگی و تاب‌آوری گروه آزمایش طی مراحل پس‌آزمون و پیگیری نسبت به پیش‌آزمون روند افزایشی داشته است؛ در صورتی که این روند در گروه کنترل کاهشی بوده است.
به منظور استفاده از آزمون‌های پارامتریک برای بررسی نرمال‌بودن نمرات معنای زندگی، عملکرد خانوادگی و تاب‌آوری در مراحل پس‌آزمون و پیگیری از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف استفاده شد، برای بررسی تساوی واریانس‌ها از آزمون لوین استفاده شد، به منظور بررسی پیش‌فرض تساوی کوواریانس‌ها از آزمون ماچلی استفاده شد (جدول‌های شماره 4، شماره 5 و شماره 6). با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، استفاده از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری‌های تکراری در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری امکان‌پذیر است.
نتایج تحلیل نهایی در جدول‌های شماره 7 و شماره 8 ارائه شده‌اند. یافته‌های پژوهش نشان داد در مقیاس معنا در زندگی و عملکرد خانواده در بین گروه کنترل و آزمایش در سه‌بار آزمون تفاوت معنادار وجود دارد (05/0P<).یافته‌های پژوهش همچنین نشان داد در مقیاس تاب‌آوری در گروه آزمایش در سه‌بار آزمون تفاوت بین پیش‌آزمون با پس‌آزمون و پیش‌آزمون با پیگیری معنادار است، ولی تفاوت بین پس‌آزمون با پیگیری معنادار نیست (05/0P>).
بحث
در پژوهش حاضر اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح تاب‌آوری، معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی مراقبین خانوادگی بیماران اسکیزوفرنی بررسی شد. نتایج به‌دست‌آمده در ذیل ارزیابی می‌شوند.
نتایج به‌دست‌آمده در ارتباط با اثربخشی مداخله بر سطح تاب‌آوری نشان داد در گروه آزمایش تفاوت بین پیش‌آزمون با پس‌آزمون معنی‌دار است، ولی تفاوت بین پس‌آزمون با پیگیری معنی‌دار نیست و نمرات شرکتکنندگان در پس‌آزمون نسبت به پیگیری افزایش نیافته است. نتایج این پژوهش تا اندازه‌ای با نتایج پژوهش آیلنبرگ و همکاران همسو است [26]. در خصوص تبیین این یافته می‌توان بیان کرد وجود بیماری اسکیزوفرنی همواره برای فرد و خانواده او موجب ایجاد استرس و اضطراب می‌شود و بسیاری از موقعیت‌ها را برای او و خانواده‌اش سخت و دشوار می‌کند و باعث کاهش تاب‌آوری خانواده بیمار می‌شود [7]. در ارتباط با بهبود تاب‌آوری این بیماران در مرحله پس‌آزمون می‌توان گفت استفاده از تکنیک‌های مربوط به افزایش گسلش و پذیرش فرد در پذیرش افکار و احساسات مرتبط با زندگی و همراهی با این بیماران و تمرکز بر توانمندی‌ها برای حرکت ارزشمند در طول تجربه احساسات در موقعیت‌های سخت ناشی از این بیماری، می‌تواند تبیین‌کننده این نتایج باشد. در این پژوهش، هدف کمک به فرد است تا یک فکر ناشی از طرح‌واره‌ها را فقط به عنوان یک فکر تجربه کند و به جای پاسخ به آن، به انجام آنچه در زندگی بپردازد که برایش مهم و در راستای ارزش‌هایش است [30]. علت عدم استمرار این نتایج در مرحله پیگیری را می‌توان تعداد کم جلسات دانست که مانع از تفهیم و تعمیق هرچه بیشتر فلسفه و تکنیک‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد شده است. خصوصاً اینکه بار عاطفیِ داشتن یک بیمار اسکیزوفرن بسیار بیشتر از افکار اضطرابی متداولِ مرتبط با استرس‌های روزمره است.
متغیر دوم پژوهش این بود که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح معنا در زندگی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در مرحله پس‌آزمون و پیگیری تأثیر دارد. نتایج نشان داد تفاوت میانگین دو گروه در مرحله پس‌آزمون معنادار بود، اگرچه در مرحله پیگیری ادامه پیدا نکرده است. در خصوص تبیین این یافته می‌توان بیان کرد، در خانواده‌های بیماران اسکیزوفرنی به سبب مشکلاتی که ناشی از علائم این بیماری و رفتار بیمار برای آن‌ها در خانواده به وجود می‌آید، احساس پوچی و بی‌هدفی افزایش می‌یابد. طبق دیدگاه ادراک خویشتن، بعضی از این افراد خودشان را انسان‌های شکست‌خورده و بی‌هدف می‌پندارند و دنیا را مملو از موانعی می‌دانند که اجازه نمی‌دهند آن‌ها را به هدفشان نزدیک کند.
وجود این بیماران در خانواده، افکار پوچ را درآن‌ها شدت می‌بخشد [17]. در این بین، بر اساس درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد ابتدا سعی می‌شود پذیرش روانی فرد در مورد تجارب ذهنی (افکار و احساسات) افزایش یابد و متقابلاً اعمال کنترل نامؤثر کاهش یابد. به بیمار آموخته می‌شود هرگونه عملی جهت اجتناب یا کنترل این تجارب ذهنی ناخواسته، بی‌اثر است، یا اثر معکوس دارد. همچنین در این میان بر آگاهی روانی فرد در لحظه حال افزوده می‌شود؛ یعنی فرد از تمام حالات روانی، افکار و رفتار خود در لحظه حال آگاهی می‌یابد و به فرد آموخته می‌شود خود را از این تجارب ذهنی جدا کند، درنهایت آموزش‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به فرد کمک می‌کند ارزش‌های اصلی خود را بشناسد و به طور واضح مشخصشان کند و آن‌ها را به اهداف رفتاری خاص تبدیل کند. این آموزش‌ها باعث کاهش احساس پوچی و افزایش وجود معنا در زندگی فرد می‌شود [38]. با این حال در بین مؤلفه‌های این رویکرد درمانی، قسمت تصریح ارزش‌ها، نقش مهمی را در افزایش معنای مثبت در زندگی در مراقبین این بیماران داشته است و علت عدم استمرار نتایج در مرحله پیگیری را می‌توان محدودبودن زمان در شناسایی ارزش‌های فرد دانست که برای رفع این موضوع تدوین برنامه درمانی طولانی‌مدت‌تر نیاز است.
درنهایت متغیر سوم پژوهش به بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح عملکرد خانوادگی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی پرداخته شده است. نتایج نشان می‌دهد این درمان تأثیرمعناداری بر افزایش سطح عملکرد خانوادگی خانواده‌های این بیماران در مرحله پس‌آزمون و استمرار آن در مرحله پیگیری داشته است. با توجه به پژوهش‌های صورت‌گرفته تاکنون، پژوهش کاملاً مشابهی در زمینه موضوع این پژوهش یافت نشد، ولی نتایج این پژوهش با پژوهش‌های مشابه در این زمینه از جمله پژوهش مک هاک و پژوهش‌های داخلی مشابه در این زمینه از جمله پژوهش مولوی و همکاران، نریمانی و همکاران و آقایی و همکاران [41-39 ،27] همسو است.
در خصوص تبیین این یافته می‌توان گفت بدون شک برای هر خانواده‌ای حرکت در چارچوب ارزش‌ها امری مهم است. درواقع عملکرد یک خانواده زمانی مطلوب است که در چارچوب ارزش‌های آن باشد. می‌توان عملکرد خانواده را با موفقیت آن‌ها در زمینه حرکت یا عدم حرکت در راستای ارزش‌ها تعیین کرد. خانواده‌های دارای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نیز از این قاعده مستثنا نیستند. عملکرد این‌گونه خانواده ها به دلیل مشکلات آن‌ها گاه دچار کم و کاستی‌هایی می‌شود که امکان حرکت در جهت ارزش‌ها را از آن‌ها سلب می‌کند. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد با تمرکز بر شفاف‌سازی و تصریح ارزش‌ها، شناسایی موانع آن‌ها و ایجاد حس تعهد به این‌گونه خانواده‌ها، برای بهبود عملکرد خانواده مؤثر است. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد درصدد است به افراد کمک کند تا تمایز بین واقعیت و رویدادهای درونی را کشف کنند و مبنای عمل و عملکرد را بیشتر بر اساس واقعیت قرار دهند [25]. تمرکز این رویکرد بر گسلش و عدم آمیختگی می‌تواند موجب بهبود کارایی و عملکرد قرار گیرد. این درمان به خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی کمک می‌کند بیشتر بر اساس واقعیت عمل کنند [28].
در سطح خانواده‌ها نیز همانند سطح فردی این گسلش می‌تواند به بهبود عملکرد خانواده منجر شود. حضور در جلسات درمانی فرصتی را برای خانواده‌ها فراهم کرد تا در عین آشنایی با افرادی که دارای مشکلات شبیه به خودشان هستند، از تجربه و تغییرات و روش‌های آن‌ها برای حل مشکلات استفاده کنند. در این جلسات اعضا با مشاهده تغییرات دیگر اعضا و موفقیت‌های آن درصدد تلاش برای حل مشکل برآمده و سعی کردند با توجه به تجربیات دیگر اعضا، عملکرد خود را بهبود بخشند. تحقیقات مختلف نشان می‌دهند در حال حاضر اسکیزوفرنی به عنوان یکی از بیماری‌های مزمن، شایع و یک تهدید برای سلامت روانی خانواده‌ها به شمار می‌رود. اسکیزوفرنی سبب دگرگونی و تغییر در ابعاد مختلف عملکرد خانواده می‌شود. وجود مشکلات روانی یکی از مهم‌ترین گروه‌های هدف این درمان بودند و یافته‌های به‌دست‌آمده در این راستا نیز نشان دادند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر سطح معنا در زندگی و عملکرد خانوادگی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مؤثر است.
نتیجه‌گیری
نتایج این پژوهش نشان می‌دهد این درمان، می‌تواند به عنوان گزینه مطلوبی در افزایش بهبود تعاملات درون‌خانوادگی این بیماران و تحمل پیامدهای روانی ناخواسته این اختلال در اعضای خانواده این بیماران محسوب شود. البته به نظر می‌رسد افزایش سطح تاب‌آوری مراقبین این بیماران، نیازمند افزایش تعداد جلسات درمانی است.
از جمله محدودیت‌های عمده این پژوهش می‌توان به نمونه‌گیری این پژوهش که به صورت در دسترس بوده و به صورت دوسرکور انجام نشده، اشاره کرد که ممکن است تا اندازه‌ای قابلیت تعمیم‌دهی نتایج و روایی بیرونی پژوهش را دچار مشکل کند. از دیگر محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به عدم کنترل برخی از متغیرها مانند نسبت مراقبان، طول مدت بیماری بیمار و وضعیت روان‌شناختی خود مراقبان اشاره کرد که ممکن است در نتایج تأثیرگذار بوده باشد.
پیشنهاد می‌شود به منظور افزایش تعمیم‌پذیری یافته‌های پژوهش، پژوهش‌های مشابهی با این رویکرد درمانی در مراقبان خانوادگی این بیماران انجام شود. با توجه به تأثیر این روش درمانی در افزایش سطح معنا در زندگی و عملکرد خانواده در خانواده‌های این دسته از بیماران، پیشنهاد می‌شود مشاورین این مراکز از این روش درمانی در کنار دیگر روش‌های درمانی در جهت کاهش مشکلات روان‌شناختی و بالا‌بردن سطح عملکرد خانواده‌های بیماران بهره گیرند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله از کمیته اخلاق دانشگاه آزاد نجف‌آباد دارای کد اخلاق IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1397.032 است و به منظور رعایت اخلاق پژوهش، به شرکتکنندگان اطمینان داده شد اطلاعات به‌دست‌آمده کاملاً محرمانه باقی خواهد ماند و پس از پایان پژوهش (اتمام مرحله پیگیری) و به منظور قدردانی و رعایت اخلاق پژوهش، چهار جلسه آموزشی درباره آشنایی با ماهیت اختلال اسکیزوفرنی و نحوه ارتباط برقرار‌کردن با این بیماران در داخل خانواده برای شرکتکنندگان گروه کنترل برگزار شد.
حامی مالی
این پژوهش حامی مالی نداشته است.
مشارکت نویسندگان
اجرای مداخله، جمع‌آوری داده‌ها: سمیه مقبل اصفهانی (60 درصد)؛ تجزیه و تحلیل آماری و نگارش مقاله: سید عباس حقایق (40 درصد).
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |